胸痛病人，探究心电图背后的真相

1例65岁女性患者，因“阵发性胸闷10余年，加重7天”就诊于我院急诊。患者既往有高血压、糖尿病及脑梗病史，近日发作胸痛，伴背部放射性痛、牙痛等明显症状，疼痛不缓解，急查心肌标志物心肌肌钙蛋白T（cTnT）202.3 ng/L，急诊以“急性冠脉综合征（ACS）”收入院。

图A 就诊过程中胸痛发作时心电图

图B 收入院后、胸痛发作时心电图

图C 急诊PCI术后1小时心电图

图D 急诊PCI术后2天心电图

图E 8例典型心电图

【读图解析】

1. 图A示V3~V6导联ST段上斜型压低（如图中红色箭头示），T波低平或倒置。急查心肌标志物cTnT 202.3 ng/L，考虑“急性冠脉综合征”收入院。

2. 图B为患者入院后胸痛一直未缓解记录心电图，可见Ⅰ、aVL导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，胸前导联T波直立，呈正常假性化表现；查心肌酶谱进一步升高，遂行急诊冠脉介入治疗（PCI）。术中发现，左主干未见明显狭窄；前降支近段局限性狭窄约80%~90%，近中段完全闭塞；回旋支远端较细，局限性狭窄约50%；右冠脉近中段管腔轻度不规则，后降支（PDA）近端狭窄约50%~60%。于前降支近段及近中段分别置入支架一枚，术后患者胸痛缓解。

3. 图C为急诊PCI术后心电图，可见V1~V5导联异常Q波和ST段弓背向上抬高，Ⅰ、aVL、V1~V6导联T波倒置。

4. 图D为PCI术后2天心电图，患者V1~V5 导联ST段抬高逐渐回落，异常Q波，Ⅰ、aVL、V1~V6导联T 波倒置加深。复查cTnT 4187 ng/L，明显升高，患者并无明显症状。

【提示】

1. 2008年荷兰温特尔（De Winter）等通过回顾1532 例左前降支（LAD）近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现，有30例并未出现典型ST段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期心电图表现，相关文章发表于《新英格兰医学杂志》[NEngl J Med 2008，359;19：2071]，原文中8例患者心电图见图E。De Winter综合征心电图特点为：①胸前V1~V6导联J点压低1~3 mm，ST 段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；②QRS 波通常不宽或轻度增宽；③部分患者胸前导联R波上升不良；④部分患者aVR导联ST段轻度上抬。

2. 本例门诊诊断ACS时，V1~V6导联J点下移，ST段上斜形抬高如图A，随后胸痛加重后（图B），可见胸导T波较前高尖，并有Ⅰ、aVL导联ST段抬高，下壁导联镜像性压低。最后冠脉造影证实为前降支近中段闭塞病变，支架置入后患者症状好转。尽管本例患者急性胸痛发作时心电图特征不像De Winter报道的典型病例那样明显，但有诸多相似之处，且临床转归及血管造影结果亦类似。

3. 胸痛患者心电图有De Winter综合征表现时，重在早期识别：在没有心动过速的情况下，胸痛患者若出现胸导联J点下移，ST段上斜型压低，随着病程延长出现胸导联T 波高尖，应警惕DeWinter综合征可能，需及时查心肌酶谱，必要时进行冠状动脉造影及早了解血管情况，以便及时开通罪犯血管。