病例分享 | 蜕膜样型间皮瘤一例

01 病史：

患者男，62岁。因不明原因发热伴头痛就诊，门诊抗感染治疗无效。加重两天，遂入住我院急诊科。

02 辅助检查：

CT检查提示右盆腔圆形软组织影，最大截面79×82mm，边界尚清（图1A），增强后轻度不均匀强化，考虑肿瘤性病变，伴少量盆腔积液。血常规：白细胞增高伴缺铁性贫血；肿瘤标志物：铁蛋白显著增高1230.23ng/ml，CA125轻度增高 49.5U/ml。

03 术中所见：

2022年7月于我院行肿瘤切除术。术中见肿块位于右侧盆腔，大小约10cm×10cm×8cm，将肿瘤及周围小肠托出盆腔，见肿瘤位于距离回盲部约70cm处小肠浆膜面，包绕小肠半周，质地脆韧，触之易出血，与周围盆壁轻微粘连。

04 大体检查：

肠管一段，长21cm，直径2.3cm，距一端切缘5.5cm、另一侧切缘12.5cm小肠浆膜面见一灰白结节状肿块（图1B），体积11cm×9cm×6.7cm，切面灰白灰褐，质脆，肉眼可见浸润至黏膜下层。结节周围4厘米小肠浆膜面共见8枚米粒大小结节，小肠黏膜面未见肿块。

05 镜下所见：

肿瘤细胞呈实性片状，伴显著坏死（图1C）；细胞体积大，上皮样，边界清楚，胞浆丰富嗜酸，核空泡状，核膜不规则，散在核内假包涵体，可见明显核仁，非常类似妊娠期子宫内膜蜕膜细胞（图1E）；间质可见灶性淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润；部分血管周围肿瘤细胞聚集呈菊形团样；肿瘤边界不清，侵犯肠壁肌层及黏膜下层；充分取材小灶可见管状乳头状区域（<10%），该处被覆上皮呈单层立方状（图1D）。肿物周围浆膜面小结节镜下表现同主瘤体。

图1

A． CT示左盆腔软组织影

B． 肉眼见环绕小肠的浆膜面结节

C． 中倍镜见肿瘤细胞成实性成片

D． 小灶经典间皮瘤区域

E． 肿瘤细胞边界清楚，胞浆丰富嗜酸，具有开放的核染色质，明显的核仁（400倍放大）

F． 一名30岁女性宫内妊娠流产物中的蜕膜细胞（400倍放大）

图2 部分免疫组化结果

A． MC阳性

B． D2-40阳性

C． CK5/6部分阳性

D． Caretinin弱阳性

06 免疫组织化学染色结果：

蜕膜样细胞：CK（+），CK7（+），EMA（部分+），MC（+），D2-40（+），CK5/6（部分+），Calretinin（弱+）；CEA、NKX3.1、GATA3、SATB2、ERG及PAX-8均阴性；CD34 、CD117、及Dog-1均阴性；IN1+，BRG1+；S-100、MelanA、HMB45 均阴性；P53（野生型）。

07 病理诊断：

（小肠）小肠浆膜面蜕膜样型间皮瘤，高级别，实体型，浸润至黏膜下层，体积11cm×9cm×6.7cm，伴大片坏死；肠管两侧切缘阴性。

讨 论

蜕膜样型间皮瘤（deciduoid mesothelioma, DM）是上皮样间皮瘤的一种罕见变异型，表现为小肠浆膜面单发结节的DM更为罕见。本篇报道的病例为62岁老年男性患者，影像学表现为盆腔单发肿块，显微镜下观察肿瘤呈实性，细胞上皮样，胞浆丰富嗜酸，边界清楚，类似宫内膜蜕膜细胞，免疫组化表达间皮细胞标记。因该病极其罕见，容易误诊和漏诊，需加强对此变异型上皮样间皮瘤的认识。

根据生长方式的不同，间皮瘤可分为弥漫性和局限性。局限性间皮瘤定义严格，必须同时无肉眼和显微镜下播散证据。本例虽然表现为结节状特征，没有腹膜的弥漫播散，但在主瘤体结节周围可见少量卫星病变，故严谨而言本例不属于局限性间皮瘤范畴[16]。

01 临床特征：

DM由Talerman[3]等学者在1985年最先描述，在这之后一段时间内被认为是只发生于女性腹膜的独立肿瘤实体，且与石棉暴露无关[1, 4]。随着胸膜病例和男性病例的报道，才逐渐认识到DM是上皮样间皮瘤的一种形态学变异型[5-7]。DM非常罕见，约占所有间皮瘤的3%-7.9%[5, 8, 9]。除胸膜、腹膜外，心包和附睾旁也可发生[6] [10]。在胸膜发生的DM中，男性明显多于女性（男女比例1.7:1[11]），而在腹膜则正好相反（男女比例0.47:1[12]）。DM病因不明，可能和石棉暴露有关。在胸部DM患者中，58%的患者有石棉暴露史，73%有吸烟史[11]。此外，胸膜DM患者中具有石棉暴露者明显多于腹膜DM患者[11, 12]，且中老年人DM患者中具有石棉暴露者明显多于年轻DM患者。

02 组织学特征：

间皮瘤在组织学上可分为上皮样、肉瘤型及双向性。其中，上皮样型间皮瘤形态结构复杂，常见的有管状乳头状、小梁状、实体型、微乳头状和腺瘤样等，细胞学特征包括扁平立方细胞、透明细胞、小细胞、横纹肌样细胞、蜕膜样细胞等。蜕膜样细胞是指细胞体积大，圆形或卵圆形，细胞界限清楚，胞浆丰富、嗜酸，呈磨玻璃样，具开放的泡状核，并明显的嗜酸性核仁，非常类似妊娠期宫内膜蜕膜细胞[1]。在其它类型间皮瘤中可存在灶性的蜕膜样细胞，只有当蜕膜样细胞在肿瘤中占明显优势时，才能称蜕膜样型间皮瘤（deciduoid mesothelioma, DM）[2]。

如前所述，DM的肿瘤细胞体积较大，伴有嗜酸性胞浆和清晰的细胞边界。Ordonez等[8]根据核的级别将DM进一步分为2组。第一组中，细胞核具明显多形性（核膜不规则，染色质结块，多个核仁，核内假包涵体和瘤巨细胞等）及增高的核分裂活性（核分裂>5个/10HPF），同时细胞的大小和形态具明显差异，并伴有失粘附等改变，另一组缺少上述特征。与后一组相比，前组DM侵袭性更强，预后更差，患者平均生存时间仅7个月。

03 免疫表型及分子遗传学：

DM的免疫表型与普通间皮瘤相同（图2），对CK、CK7等上皮性标记及多种间皮细胞标记阳。其中，Calretinin、MC、D2-40、CK5/6、WT-1等阳性率分别为100%、100%、93%、100%及85%，EMA一般阳性，而CEA一般阴性[8]。DM还可以出现INI1的异常表达。Kawai等[13]对包含了9例DM共74例间皮瘤进行了INI1免疫组化染色，最终发现17例间皮瘤出现INI1的减弱或完全丢失。在这17例中，7例是DM。但上述病例在进一步荧光原位杂交分子检测中并未出现SMARCB1/INI-1基因的异常。

比较基因组研究还发现，在DM中存在复杂的遗传学改变，包括1p，12q，12，8q，19和20号染色体的获得，以及13q，6q及 9p的缺失，且上述改变越多，预后越差[14]。此外，Nicole等[15]在一例25岁女性腹膜DM细胞中检测到 t(1;12)(p32;q13)和 t(16;16)(p11.2;p13)改变，该患者在诊断27个月后出现疾病进展。

04 预后：

因DM罕见，暂没有大规模的生存分析研究。文献中大部分病例都死于疾病进展[5, 8]。Paliogiannis等[19]复习了44例胸膜DM的生存资料，其中31例死亡，平均存活时间19个月，仅一人超存活超过5年。

05 鉴别诊断：

1）上皮样型胃肠道间质瘤（GIST）：GIST是一组向Cajal细胞分化的间叶源性肿瘤，多见于胃肠道，少数也可发生于胃肠道外。在小肠，GIST也可表现为浆膜面肿块，甚至可以有与肠管相连的窄蒂。但上皮样型GIST更多见于胃，小肠GIST通常是梭形细胞形态。CD117、CD34及Dog-1是诊断GIST常用的标记物，本例三项标记均阴性，排除了上皮样GIST；

2）上皮样炎性肌纤维母细胞肉瘤（EIMS）：EIMS是IMT的特殊侵袭性亚型，发生于成年人，男性更多见，常见于腹膜和大网膜等腹腔部位[17]。EIMS细胞呈明显的上皮样特征，胞质丰富嗜酸/嗜碱性，空泡状核及明显的红色核仁，间质内常有中性粒细胞浸润及粘液样变性，可伴有坏死[18]。EIMS除了表达纤维母细胞标志物外，还表达CD30，ALK，但不表达CK及间皮标志物；

3）近心型上皮样肉瘤：此类肿瘤可发生于腹盆腔，肿瘤细胞表达多种上皮性标记，但一般CK5/6阴性，并且CD34在>50%的病例中阳性。此外，INI1蛋白在大部分上皮样肉瘤中丢失；

4）上皮样血管肉瘤，转移性低分化癌，转移恶性黑色素细胞瘤等，可通过相关细胞特异性标记及病史排除。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献 

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