口服降糖药血糖控制不佳时，起始胰岛素治疗的时机、剂型该如何选择？：最新专家共识

OAD治疗起始胰岛素治疗时需要对患者的情况进行再次评估，根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素、预混胰岛素或双胰岛素类似物做起始治疗。

现如今，降糖药物种类繁多，T2D患者的情况不一，基层医生在面对T2D患者时需考虑如何开始糖尿病的基础治疗、如何合理使用不同作用机制的口服降糖药（OAD）、OAD控糖效果不佳时如何联用不同类型胰岛素等问题。2022年7月中华医学会糖尿病学分会发布了《基层口服降糖药联合及起始胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识》（以下简称共识），本文梳理了共识中关于“OAD治疗起始胰岛素治疗的时机和剂型选择”等内容，供临床参考。

HbA1c是血糖控制的主要指标

共识指出，HbA1c是评价糖尿病患者血糖控制和治疗效果的最主要指标，而HbA1c的分层控制目标值，共识采用了《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》的建议。

1.HbA1c＜6.5%
适用人群：年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2D患者。

2.HbA1c＜7.0%
适用人群：大多数非妊娠的成年T2D患者。

3.HbA1c＜8.0%
适用人群：年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症或严重合并症的T2D患者。

二甲双胍是糖尿病患者的基础用药

二甲双胍是目前最常用的降糖药，也是治疗T2D的基础用药。如果T2D患者无禁忌证且可耐受二甲双胍，可将此药贯穿药物治疗的全程。

双胍类药物使用禁忌人群：肝肾功能不全、糖尿病急性并发症、严重感染、缺氧、接受大手术及酗酒的患者。

存在二甲双胍禁忌证或无法耐受该药的患者，可根据情况选择以下种类的降糖药：胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。

采用二甲双胍做基础用药治疗后不达标者，需采用OAD联合治疗，此时应根据患者病情特点来选择药物：

1.低血糖风险较高或发生低血糖的危害大者
尽量选择不增加低血糖风险的药物，如α-糖苷酶抑制剂、TZDs、DPP-4i、SGLT2i、GLP-1RA。

2.需降低体重者
选择有减重作用的药物，如SGLT2i、GLP-1RA药物。

3.合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险因素、慢性肾脏疾病（CKD）或心力衰竭（HF）者

根据个体情况，优先选择GLP-1RA、SGLT2i药物。

OAD联合治疗及开启胰岛素治疗的时机选择

如果单独使用二甲双胍治疗，但血糖未达标，则应进行二联治疗（不同类型的药物可2或3种联用）。二联治疗3个月，血糖仍未达标，应启动三联治疗（在二联治疗基层上加用1种不同机制的降糖药 ）。

患者就诊时HbA1c＜7.5%者，可选择单药治疗模式；二甲双胍治疗加生活方式管理后，HbA1c≥7.5%者，应尽早开启双药/三药联合治疗；HbA1c≥9.5%者则应考虑联合胰岛素治疗。根据HbA1c水平分层，较早联合治疗的血糖控制效果优于阶梯式血糖控制模式。

OAD治疗起始胰岛素治疗的用法及剂型选择

OAD治疗起始胰岛素治疗时需要对患者的情况进行再次评估，包括饮食、运动、血糖状况及胰岛β细胞功能情况等，根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素、预混胰岛素或双胰岛素类似物做起始治疗。

01.基础胰岛素

包括中效胰岛素和长效胰岛素类似物。使用基础胰岛素治疗时，可保留原有的OAD治疗，不必停用胰岛素促泌剂。生活方式与OAD联合治疗，但血糖未达标者，应起始胰岛素治疗，且共识建议首选基础胰岛素。

适用人群：基础胰岛素因用药方便，患者依从性高，适用于空腹血糖（FPG）升高明显、无法保证规律进食、易发生低血糖的患者，尤其是老年患者更适合起始基础胰岛素。

调整用药时机：3个月后FPG控制理想，但HbA1c不达标者，或基础胰岛素已使用最大剂量而血糖不达标者，应考虑调整胰岛素治疗方案。

02.预混胰岛素

包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。

注射方案：根据患者血糖水平，可选择1～2次/d的注射方案，1次/d预混胰岛素晚餐前注射；当HbA1c水平较高时，使用2次/d的注射方案。

适用人群：餐后血糖（PPG）与餐前血糖相比增幅较大（＞3 mmol/L）者、进餐时间规律且每天1～2餐次主餐中，摄入碳水化合物较多的患者。

03.双胰岛素类似物

目前仅有德谷门冬双胰岛素，注射时间为主餐前，需根据FPG水平调整剂量直至血糖达标。

起始用药时机：生活方式干预联合≥1种OAD最大有效剂量治疗后，HbA1c≥7.0%者。

注意事项：使用双胰岛素类似物治疗时，建议减少或停用胰岛素促泌剂。

在起始胰岛素治疗的基础上，如果经过充分剂量调整，但患者的血糖水平仍未达标或出现反复低血糖，则需进一步优化，可采用多次皮下注射胰岛素方案并停用胰岛素促泌剂。

治疗方案：
1.餐食+基础胰岛素，2～4次/d

根据中餐前、晚餐前及睡前血糖水平分别调整三餐前胰岛素用量，根据FPG调整睡前基础胰岛素用量。

2.预混胰岛素类似物，2～3次/d

根据睡前和三餐前血糖水平进行剂量调整。