渐冻症患者因断电呼吸机无法运作而去世，国家电网担责吗？

家中突然断电，病人呼吸机等无法运作。家属向国家电网申请临时电源后，始终未得到回应，后病人因呼吸衰竭去世。

侯女士是甘肃山丹人，她的母亲陈女士于 2020 年前后确诊为“运动神经元病”，属于渐冻症的一种。2022 年 9 月开始，长期居家治疗，离不开呼吸机、制氧机、血氧仪、吸痰器等医疗设备。

今年 7 月 9 日上午 10 时 04 分，侯女士的父亲在家照顾妻子陈女士时，家中突然停电，“没有任何通知，我爸赶紧接上了备用电。”由于医疗设施的耗电量大，备用电源仅能维持 20 分钟至 40 分钟左右，“当时呼吸机还因为突然的停电导致故障，机器始终显示‘读SD卡’。”侯女士的父亲多次打电话与物业及国家电网沟通，申请临时供电，无果。

侯女士说，上午 10 时 33 分，她母亲医疗设备的备用电所剩无几，她的父亲等不到临时电源，便拨打了“ 120 急救电话”。上午 10 时 55 分，急救人员到场，急救没几分钟，便宣布她母亲死亡，“医生说，瞳孔已经散了，尝试抢救后看了看心电图，说人已经没了。”

根据《死亡证明》显示，陈女士，死亡时间为“ 2023 年 7 月 9 日 11 时 1 分”，死亡原因“呼吸衰竭”。

肌萎缩性侧索硬化症（ALS），俗称“渐冻症”，是一种影响原发性运动皮质、脑干和脊髓的运动神经元，导致上运动神经元（upper motor neuron，UMN）、下运动神经元（lower motor neuron，LMN）受累的临床遗传异质性疾病。ALS 的临床表现主要为进行性肌肉萎缩、肌束震颤、延髓麻痹和锥体束损伤，最终导致呼吸衰竭而死亡。

运动神经元病（motor neuron disease，MND）通常分为肌缩性侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）、进行性肌萎缩（progressive muscle atrophy，PMA）、进行性延髓麻痹（progressive bulbar palsy，PBP）、原发性侧索硬化（primary lateral sclerosis，PLS）四种类型。

ALS是运动神经元病中最常见的类型，一般中老年发病多见，我国ALS发病年龄高峰在50岁左右，并且发病年龄有年轻化趋势，少数患者可20岁左右即发病。该病呈持续进展，目前尚无有效的治疗方法，护理和呼吸支持对患者的生活质量、生存率具有明显改善。

ALS的临床类型

1、ALS经典类型：

包括ALS、PMA和PBP。PMA可看作是下运动神经元起病的ALS，PBP则是延髓症状起病的ALS，临床诊断时均可归类为ALS；但PLS与前三者有明显不同，有可能为相对独立的疾病实体，少数PLS可表现为球部起病，长时间表现为痉挛性构音障碍。临床以上运动神经元起病的患者，早期可类似PLS，但通常在发病后4年内会出现下运动神经元受累的表现。

2、连枷臂综合征：

临床以上肢近端无力为主要表现，可对称性或不对称起病，逐渐缓慢进展，累及双侧上肢，随病情进展，可累及远端，腱反射可减低或消失，可有Hoffman征阳性，在发病后1年内，症状仍局限于上肢。

3、连枷腿综合征：

临床以下肢无力为主要表现，可对称性或不对称起病，逐渐缓慢进展，腱反射可减低或消失，下肢可有病理征，在发病后1年内，症状仍局限于下肢。随病情进展，双侧下肢可完全瘫痪，并扩展至其他区域。

4、ALS伴额颞叶痴呆：

患者的首发症状和主要表现可以上、下运动神经元受累为主，也可以认知和精神行为异常为主，随病情发展而出现两个方面均受累的症状和体征。患者常有家族史。

临床检查

在同一区域，同时存在上、下运动神经元受累的体征，是诊断ALS的要点。对患者进行随诊，比较体征的变化，也可以反映出疾病的进行性发展过程。

1、下运动神经元受累体征

主要包括肌肉无力、萎缩和肌束颤动。通常检查舌肌、面肌、咽喉肌、颈肌、四肢不同肌群、背肌和胸腹肌。

在ALS患者，可出现拇短展肌和第一骨间背侧肌受累程度重于小指展肌，称为分裂手现象，其他肌群也可有类似分裂现象，如早期可存在闭目有力而鼓腮力弱、小指外展有力而内收力弱、足跖屈有力而背屈力弱等。

肌束颤动是ALS常见的重要体征，其本身并无特异性，也可以见于周围神经病病变等，某些生理情况下也可以出现肌束颤动，如焦虑、饮用咖啡等。但如果经过仔细检查，一直无肌束颤动的表现，诊断ALS需慎重。肌束颤动可随病情的变化而减少。

2、上运动神经元受累体征

主要包括肌张力增高、腱反射亢进、阵挛、病理征阳性等。通常检查吸吮反射、咽反射、下颌反射、掌颌反射、四肢腱反射、Hoffmann征、腹壁反射、下肢病理征、肢体肌张力，观察和询问有无强哭、强笑等假性延髓麻痹表现。

在出现萎缩无力的肢体，如果腱反射存在，即使没有病理征，也提示锥体束受损。在肢体萎缩无力明显时，锥体束征有可能被下运动神经元病变掩盖，当上肢无力萎缩明显，腱反射明显减低或消失时，检查胸大肌反射，有助于发现颈段锥体束受累的线索。腹直肌反射活跃，可支持胸段锥体束受累。部分患者可表现为主动运动缓慢、协调性差，严重者可出现姿势不稳，类似帕金森症，但体格检查所见无法用下运动神经元病变导致的无力或帕金森症的肌张力增高解释，也提示存在上运动神经元病变。速度依赖的张力增高、痉挛，也是上运动神经元受累的表现。

已经萎缩无力的肌肉不会出现肌力的增加，但经过训练或康复，可能因为其他肌肉的代偿而可以实现某些既往不能完成的动作。ALS肌肉无力和萎缩的程度一致，如果有明显的无力，而萎缩并不明显，在排除脂肪增多因素影响后，需要注意鉴别其他疾病导致的无力。

3、ALS的非运动症状

部分ALS患者可以伴有认知、行为和精神异常，应注意精神和认知方面的病史询问和功能检查，程度较轻者，需要进行详细的精神和认知量表筛查方可发现。患者常伴有因疾病预后不良而产生的焦虑、抑郁。锥体束体征明显者可有尿急表现。部分患者可有不宁腿综合征和睡眠障碍。肢体长时间无力、萎缩和运动减少可出现水肿、皮温低。部分患者可有非持续性肢体麻木疼痛等主诉，呼吸功能下降时可有头晕、困倦、失眠等非特异性表现。延髓受累或情绪等因素导致患者进食减少等，可导致患者出现体重下降。晚期可出现眼外肌受累的表现。

当病史、体格检查发现某些不能用ALS解释的表现时，需要注意鉴别是否合并其他疾病。非运动症状并非诊断ALS所必需，但认识和关注患者非运动症状，有助于对疾病的认识和鉴别诊断。

神经电生理检查

1、神经传导检查

神经传导检查主要用来诊断或排除周围神经疾病。运动和感觉神经传导检查应至少包括上、下肢各2条神经。

（1）运动神经传导检查：

远端运动潜伏期和神经传导速度通常正常，无运动神经部分传导阻滞或异常波形离散等髓鞘病变的表现。随病情发展，复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）波幅可以明显降低，传导速度也可以有轻微减慢。

CMAP 波幅降低与该神经所支配肌肉的无力萎缩程度一致，如果患者有明显肌肉无力，而远端 CMAP 波幅降低并不明显，需要注意进行鉴别是否存在近端传导阻滞。特别是在以下运动神经元损害为主要表现者，运动神经传导检查时应包括近端刺激，如上肢的 Erb′s 点刺激。

（2）F 波检查：可见 F 波出现率下降，单个 F 波的波幅可明显增高，相同形态的 F 波出现率增加。F 波传导速度相对正常。在肌力较好的肌肉进行检查时，F 波可以正常。

2、同芯针肌电图检查

同芯针肌电图检查可以较体格检查更早发现下运动神经元病变。肌电图检查内容主要包括活动性失神经支配和慢性神经再生支配两个方面。当肌电图显示某一区域存在下运动神经元受累时，其诊断价值和临床发现肌肉无力、萎缩的价值相同。

肌电图诊断ALS时的检测范围：

应对4个区域均进行肌电图检查，其中脑干区域可以检测1块肌肉，如胸锁乳突肌、舌肌、面肌或咬肌。胸段可在胸6水平以下的脊旁肌或腹直肌进行检测。对于颈段和腰骶段，应至少检测不同神经根和不同周围神经支配的2块肌肉。

在ALS早期，肌电图检查时可以仅仅发现1个或2个区域的下运动神经元损害，此时对于临床怀疑ALS的患者，可间隔3个月进行随访复查。肌电图发现3个或以上区域下运动神经源性损害时，并非都是ALS。对电生理检查结果应该密切结合临床进行分析，不应孤立地根据肌电图结果做临床诊断。

3、重复神经电刺激检查

在ALS患者中，可以出现低频刺激波幅递减 10% 以上。认识这一现象，有助于避免将ALS误诊为重症肌无力。但重复神经电刺激检查并非诊断ALS所必需。

ALS的诊断标准

欧洲神经病学联盟肌萎缩侧索硬化（ALS）指南：

若患者在延髓和四肢区域出现进行性、全面性的症状，那么ALS诊断很明确（表1）；

若患者的症状局限于一或两个区域(延髓、上肢、躯干、下肢)时，在病程早期进行诊断较为困难，这取决于其他区域的体征和辅助检查中的支持性结果。

黄金海岸标准（the Gold Coast criteria）：

（1）进行性运动障碍，有病史或反复临床评估记录，之前运动功能正常；

（2）至少一个身体区域的上下运动神经元功能障碍，或至少两个身体区域的下运动神经元功能障碍；

（3）排除其他疾病的调查结果。

ALS治疗

目前，ALS 仍是一种无法治愈的疾病，但有许多方法可以改善患者的生活质量。应早期诊断，早期治疗，尽可能延长生存期。

1、延缓病情进展的药物

（1）利鲁唑（riluzole）：

化学名为2-氨基-6（三氟甲氧基）-苯并噻唑，其作用机制包括稳定电压门控钠通道的非激活状态、抑制突触前谷氨酸释放、激活突触后谷氨酸受体以促进谷氨酸的摄取等。

用法为50 mg，每日2次口服。

常见不良反应为疲乏和恶心，个别患者可出现丙氨酸氨基转移酶升高，需注意监测肝功能。当病程晚期患者已经使用有创呼吸机辅助呼吸时，不建议继续服用.

（2）依达拉奉注射液：

依达拉奉是一种自由基清除剂，具有抗氧化应激作用，通常用于治疗急性脑梗死。日本2015年6月批准应用依达拉奉治疗ALS，之后包括我国在内的几个国家也批准了该适应证。

依达拉奉治疗ALS的推荐使用方法为：

60 mg依达拉奉，100 ml生理盐水稀释，60 min内静脉滴注，每日1次；

给药期与停药期组合28 d为1个周期，共6个周期：第1周期连续给药14 d，停药14 d；第2周期起14 d内给药10 d（5 d/周）；之后停药14 d，以此重复（第2~6周期）

（3）其他药物：

①苯丁酸钠联合牛磺熊去氧胆酸(TUDCA)

苯丁酸钠联合牛磺熊去氧胆酸(TUDCA）在临床试验中证实可显著延缓ALS功能评分的下降，并可延长生存期。

药物 AMX0035 是苯丁酸钠（PB）和 TUDCA 两种小分子的组合，以线粒体和内质网依赖性神经元变性通路为治疗靶点。目前 FDA 已经批准将 AMX0035 用于治疗 ALS。

②反义寡核苷酸 Toferson

反义寡核苷酸治疗SOD1基因突变ALS患者的初步研究结果也显示出了一定的效果。SOD1基因突变是最早发现的与ALS发病相关的基因突变。相比于其他地区，中国的家族性ALS患者中出现SOD1基因突变的比例明显更高。研究发现，基于SOD1基因突变的反义寡核苷酸药物tofersen对于ALS进展比较快的患者，其延缓疾病进展速度的趋势比较明显，给ALS的基因治疗带来了更大的希望。

③大剂量维生素B12

由日本学者进行的肌肉注射超大剂量甲钴胺（50 mg，每周2次）治疗ALS早期患者的随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究，结果在16周时发现主要结局指标ALSFRS-R总分的下降幅度，超大剂量甲钴胺组临床状况恶化幅度较安慰剂组小43%。

④间充质干细胞(MSC)-NTF细胞疗法(NurOwn)

间充质干细胞(MSC)-NTF细胞疗法(NurOwn)是首个通过随机安慰剂对照关键试验评估的ALS细胞治疗方案。从患者自己的骨髓中收集成体干细胞，进行扩增和体外操作以分泌NTFs。随后，通过鞘内注射将细胞移植回患者体内。

目前开展了一项关键的III期试验(NCT03280056)，以评估NurOwn反复给药对ALS患者的安全性和有效性。试验完成了196例患者的登记，试验终点评估了治疗后ALSFRS-R斜率每月改善1.25点的试验参与者的百分比，NurOwn组和安慰剂组的有效率分别为33%和28%(p=0.45)，结果没有统计学意义。然而，在接受NurOwn治疗的患者中，神经炎症、神经退行性变和NTF支持的CSF生物标志物有显著改善，并且该治疗具有良好的耐受性。

2、呼吸支持

注意患者呼吸肌无力的早期表现，尽早使用双水平正压通气（bi-level positive airway pressure）。

开始无创通气的指征包括：端坐呼吸，或用力吸气鼻内压（sniff nasal pressure）<40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），或最大吸气压力（maximal inspiratory pressure）<60 cmH2O，或夜间血氧饱和度降低，或FVC<70%。

当患者咳嗽无力时（咳嗽呼气气流峰值低于270 L/min），应使用吸痰器或人工辅助咳嗽，排除呼吸道分泌物。

当ALS病情进展、无创通气不能维持血氧饱和度>90%、二氧化碳分压<50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或分泌物过多无法排出时，可以选择有创呼吸机辅助呼吸。在采用有创呼吸机辅助呼吸后，通常难以脱机。

3、营养支持

ALS患者在均衡饮食的同时，应注意增加高蛋白和高热量的饮食以保证营养摄入。如果患者体重下降，呛咳明显，为了防止呛咳误吸风险，应尽早行经皮内镜胃造瘘术，或采用鼻胃管进食，保证营养的摄取和维持体重的稳定，对延长生存期非常重要。

4、综合治疗

在ALS病程的不同阶段，患者所面临的问题有所不同，如抑郁焦虑、失眠、流涎、构音障碍、交流困难、肢体痉挛、疼痛等，应根据患者具体情况，给予针对性的指导和治疗。选择适当的药物和辅助设施，提高生活质量，加强护理，预防各种并发症。

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