基础必备：关节囊结构和它的受限模式

关节囊是非常特殊的解剖结构，在人体内起着关键作用。本期我们采用一问一答的方式来讨论这一有趣话题。当然，我们主要讨论滑膜关节（Synovial joint）中的关节囊。关节囊受到损伤或者发生炎症时，会产生典型的关节活动受限模式，我们叫做关节囊受限模式。这是作为一个物理治疗师必须要掌握的基础知识。

什么是关节囊（joint capsule）?

关节囊（joint capsule）（图1）是充满液体的纤维性结构并包绕人体的滑膜关节（synovial joint）。它通过与附着在骨骼上的纤维软骨（fibrocartilage）一起围绕关节形成密封性结构。关节往往有2块或以上骨骼共同组成。

图1 包绕GH关节的关节囊

哪些组织参与形成关节囊？

关节囊有两层结缔组织构成。外层是纤维结缔组织，内层是滑膜组织（synovial membrane），主要成分是丰富的血管组织。因此，关节囊内层分泌滑液，营养和润滑关节和关节表面。关节囊外层的纤维组织则与其它组织紧密相连，包括肌腱，韧带和滑囊（bursae）。

图2 关节囊的组成

关节囊主要做什么？

关节囊外层纤维提供关节稳定性以及限制关节活动度关节囊内层滑膜营养和润滑关节。滑膜内神经末端参与形成关节内的本体感受器，协助关节控制以及本体感觉。

什么是人体的滑膜关节？

人体大概有300个关节，绝大多数都是滑膜关节。主要的滑膜关节包括肩关节，肘关节，腕关节，髋关节，膝关节和踝关节。滑膜关节主要可分为6种不同类型（图3）：

1.铰链关节（hinge joint）：肘关节

2.球窝关节（ball socket joint）：肩关节和髋关节

3.车轴关节（pivot joint）：寰枢关节（C1-C2）

4.髁状关节(condyloid joint)：肘关节

5.鞍状关节（saddle joint）：第一腕掌关节

6.平面关节（plane joint）：跗骨间关节（between tarsal bone of foot）

图3 不同类型的滑膜关节

肩关节囊的独特之处

肩关节的关节囊是指包绕盂肱关节的关节囊。肩关节是全身活动度最大的关节，其稳定性很大程度来源于关节囊和相应的韧带。该关节囊有三处开口。和肩关节囊有关的最常见疾病就是冰冻肩。该病是因为关节囊炎症变紧导致肩关节活动度的进行性减弱。肩关节囊病变后造成肩关节的受限模式表现为外旋，外展及内旋活动度受限。

膝关节囊的独特之处

膝关节囊内嵌有人体最大的籽骨髌骨。膝关节有4个主要的滑囊（bursae）,包括髌上滑囊，髌前滑囊，髌下滑囊以及半膜肌滑囊。该关节为车轴关节。关节囊受损失的典型受限模式为屈膝受限比伸膝受限更明显。

髋关节囊的独特之处

髋关节囊非常坚固并呈现韧带化，内含环形和纵向纤维。该关节囊的后侧最薄弱，而前上侧（anterosuperiorly）则最坚固，该区域也是站立时所受应力最大的区域。关节囊包绕着形成该球窝关节的两大骨骼：髋骨和股骨。关节囊受损后的典型受限模式为内旋，前屈以及外展受限，然后再是后伸受限。

肘关节囊的独特之处

该关节囊在肘关节内侧和外侧得以加强。这种强化主要是因为厚厚的桡侧和尺侧副韧带所致。肘关节囊包绕两个不同关节。一是尺骨的滑车切迹与肱骨滑车组成的关节，另一个是桡骨和肱骨小头（capitulum of humerus）组成的关节。

踝关节囊的独特之处

踝关节也为车轴关节。包绕该关节的关节囊相对薄弱。和肘关节类似，踝关节稳定主要力量来自内侧和外侧韧带，也就是内侧的三角韧带（Deltoid ligament）和外侧副韧带。踝关节的主要骨骼组成包括三块：胫骨，腓骨以及距骨（talus）。

关节囊损伤后将发生什么？

关节囊损伤将导致关节本身更为松弛，从而易造成关节的进一步损伤。造成关节囊损伤的常见原因包括外伤，风湿性关节炎，骨关节炎等。健康关节囊受伤后约需6周才能得以恢复。

如何检查关节囊受限模式？

那如何检查关节囊受限模式呢？在任何可能的方向进行全范围被动关节活动度检查。中段关节活动度检查不会诱发出阳性发现。在评估活动度终末感时，检查者必须留意受限模式。根据Dutton的说法，关节囊受限模式是基于临床发现而非研究发现；这也是为什么关节囊受限模式表现各不相同。如果某关节的关节囊受到影响，那应该存在该关节典型的受限模式。这种模式可能是因为关节的肌肉痉挛性反应导致关节囊受限。也有可能是骨刺形成导致受限。每个关节都有特征性的受限模式。关节囊受限模式不能用于判断关节运动终末感。只有受到肌肉控制的关节才存在关节囊受限模式。Hayes等的研究证实受限模式具有很强的临床有用性。

比如下面两道题目可以帮PT理解受限模式对临床诊疗中的指导作用。

1）有关肩关节（glenohumeraljoint）的关节囊受限模式（capsular pattern）的叙述，依照关节活动度受限程度，由大至小的排列，下列叙述何者正确？

(A)外转＞外展＞内转

(B)外展＞屈曲＞外转

(C)内转＞外展＞外转

(D)外展＞外转＞内转

2）如患者肩部呈现关节囊受限模式（capsular pattern），要增加其肩外展动作，下列何种动作必须先加以治疗？

(A)肱骨外转

(B)肱骨内转

(C)肱骨后伸

(D)肱骨内收

*注：无肌肉控制的关节，不具关节囊受限模式，此处为完整性考虑，编入表中