国家卫健委印发全新文件，27条病案管理质控指标可否终结医院信息孤岛？

作为医疗行为记录的重要载体，病案一直是医疗质量管理类数据信息的主要来源，也是各临床专业开展科研工作工作的基础，其重要性自然不言而喻。但在实际之中，医生、医院不重视；人才培养体系缺失；人才缺口庞大等问题，使得病案这一重要文书的质量管理，仍是各医院尚处于持续建设的重要任务。

近日，国家卫生健康委员会发布了《病案管理质量控制指标（2021年版）》及相关解读，时隔多年，再次将病案问题纳入重要管理任务，与2016年的病案首页质量管理不同，本次将质量控制延伸至全病历。本次文件之中共书写了27个计算公式，涵盖了人力资源配置指标、病历书写时效性指标、重大检查记录符合率、诊疗行为记录符合率、病历归档质量指标五个方面，尝试以科学、规范的质量控制体系建设，推动病案质量的有效提升，发挥病案在卫生健康大数据的更大作用。

文件发布后，动脉网与百度灵医智惠、惠每科技等从事病案质控应用开发的企业以及多位行业专家一起针对政策进行了探讨，将整个政策的分析结果书写为三个方面：

一、政策对于病案质控的意义；

二、详解27条病案管理质量控制指标 ；

三、多维度行业影响。

通过三个方面，我们希望能够剖析政策对于医院、行业的推进作用，理解这一市场的潜在价值。

政策对于病案质控的意义

谈及医疗大数据与信息化，最常被人诟病的，是医疗机构间、医院内的信息孤岛问题。多年来，研究人员一直尝试在孤岛间修建通道，但总是越过了一个坎，又遇上一条沟。毕竟，医疗信息的碎片化与隐私问题，导致研究者很难通过单一指标打开全局的解决之道。

但在众多数据载体中，病案数据却是一个可能打破数据孤岛问题的存在。自21世纪初开始，国家就已经要求各个医院上报病案室数据，后续流入国内的HIMSS评级，近年来火热的三级公立医院绩效考核也均将病案首页质量纳入考核。因此，无论在哪一家医院，病案首页的编码、核心字段、ID要求都是一模一样的。因此，病案首页的数据是最完备，也最值得信赖的数据源。

不过，即便是最完备最值得信赖的病案首页数据，也存在不容忽视的弊病。DRG推行后，病案在医院中的角色发生了剧变。起初的病案仅是医院医疗行为的载体，而如今却承载了医保结算凭证的重任，成为了决定医院运营成本及收入的核心因素。

这时人们才发现，很多医院的病案首页数据并不合理，评判医疗质量的基础参数不合理，计算出的结果自然也不合理，过去文字的传承变成了今日经营的风险。因此，病案首页的数据质量必须被规范，而要规范病案首页的质量，就必须从病案本身的质量下手。

因此，从本次发布的文件中我们可以发现，过去的政策更多是对病案首页进行要求与限制，而这一政策明确指定了病案的质量标准，甚至对病案录入的时效性进行了要求。诸多指标下，国家规范医疗质量的决心可见一斑。

当然，国家卫健委此番政策下，DRG的推行能够收获积极影响，但更重要的，是在将医疗健康大数据的发展作为国家战略的大背景下，找到解决医疗大数据不规范、高成本、低价值问题的方法，进而将经验驱动转化为数据驱动，以洞察医疗体系的问题，并找到解决之道。

不过要详细分析未来病案质控带来的变化，我们还需对每一条病案管理质量控制指标进行分析。

详解27条病案管理质量控制指标

文件将27条指标划分为人力资源配置指标、病历书写时效性指标、重大检查记录符合率、诊疗行为记录符合率、病历归档质量指标五个大类，部分指标之间又存在一定的相互联系。

>>>>

一、人力资源配置指标

病案室的人才缺失问题一直是制约病案质量的关键因素。一方面，病案质控对质控员的能力有着极高的要求，合格的质控员需具有临床背景——华西医院质控岗位招聘公告中便要求应聘者具有“硕士及以上学历”、“临床医学及相关专业背景”。这样的招聘要求并不低，甚至比很多城市中心医院的临床科室招聘要求都高了许多。

另一方面，一份病案长达数十页至上百页不等，人工质控需要花费大量的时间，即使是经验丰富的医师也很难短时间从大量资料中找出其中的错误，很多错误需要质控人员联系病案中的各个部分才能找出，这无疑对质控员的各方面能力都提出了极高的要求。

种种因素之下，普通医院的病案室质控人数在十人以内，优质的三甲医院也一般不会超过40人。这意味者，每个质控员的日均工作量在40-60份区间，远超过国外日均10份这一工作量。质量与数量不可兼得，现阶段医院的病案或多或少存在质量上的问题。

了解了痛点再看政策，文件提到将统计住院病案管理人员、住院病案管理人员、病案编码人员的月均负担量，本质是要对病案室的实际人力资源需求进行摸底。百度灵医智惠告诉动脉网：“很多专家都在呼吁病案的重要性，都在提病案室存在人才缺口，但没有人精确了解这一缺口究竟有多大。换个角度谈，就像我们通过了解医院医护比，以配置医院的人力需求。本类指标的出现，让有关管理部门真正有了数据支撑，切实去了解病案室的人力需求，进而制定有效的人才培养机制。”

>>>>

二、病历书写时效性指标

文件的第二部分对病历文书的时效性进行了标准。要求入院记录、手术记录、出院记录、病案首页记录在24小时内完成。这些标准在过去曾有制定，在这里被再度提及。

对时效性进行要求这一行为可能有多种解释。首先，在诊疗流程之中，每一个环节都应当在完成之后得到及时信息录入，但囿于医疗工作的繁重，很多医生习惯于在主要工作完成之后进行诊疗记录的统一填写，这种行为可能会造成部分信息的错误录入。

惠每科技医学副总裁刘娇告诉动脉网：“时效性的问题普遍较为严重。我们曾对一家三甲医院病案的时效性进行了统计。在为期两周的统计期间内，我们观察了800份电子病历时效性记录。结果显示，其中495份电子病历入院记录存在时效性问题，317份电子病历出院记录存在时效性问题。

很多医生如果没有及时填写记录，通常会在后期复制一份其他患者的病历，在此基础上进行微调，这导致了实际情况与病历记录的不符。文件第25条‘不合理复制病历发生率’便是为了解决这个问题，推动医生及时书写病历，进而提高数据质量。”

其次，保证了病历记录的时效性意味着保证了病历作为支付凭证的可靠性。百度灵医智惠表示：“在诊疗过程中，患者的病情是处于不断变化的状态，如果病案要充当支付凭证和法律凭证，就应该有一个时效性的约束条件防止信息被篡改。因此，对于时效性控制的内核，是为了保证其数据在作为DRG支付证据时，维护支付行为的公平性与合理性。”

>>>>

三、重大检查记录符合率、诊疗行为记录符合率

2020年12月31日，以国家卫健委为首的八部委联合发布《关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知》强调了加强医疗管理，进一步规范医疗行为，而重大检查记录符合率、诊疗行为记录符合率中的11项指标便为未来的监管提供了数据支持。

事实上，自医院药占比受到控制开始，医院药品费用如期下降，但部分医院的检查检验费用却不断升高。这种情况尤其出现于一些大型检查检验设备的使用上。“因此，国家必须对设备的使用进行控制，判断什么时候需要做，什么时候不需要做，并将不合理的成本控制下来。CT/MRI检查记录符合率、病理检查符合率、细菌培养检查记录符合率的提出便是为了解决这个问题。”刘娇表示。

诊疗记录符合率则是为了解决药物滥用问题。艾瑞咨询数据显示，2019年中国抗肿瘤药物总产值增长超过20%，其中抗肿瘤注射剂的销量增长便达到了16.73%。药物使用量的上升便伴随着滥用的风险以及不合理的医保之处，最终导致多种耐药菌更为频繁的出现与医保支付压力的增加。

再谈医保支付问题。以上11个指标的说明之中，均提到了医嘱/手术单、报告单、病程记录三个指标。医嘱/手术单可代表医疗服务的支付行为，报告单可代表医疗服务的执行结果，病程记录则是通过过程控制，将支付行为与执行结果进行进一步比对。

“过去对于医疗质量的考察，通常只会监管三个指标中的一个，这造成了有的医生可能开了医嘱，但患者并没有收到相应的治疗的情况。如今卫健委对三个过程进行统一管控，便能准确溯源医疗行为的合理性，达到对医疗行为的内涵监管。”百度灵医智惠告诉动脉网。针对病案首页-全病历的一致性监管，保障首页的精准可回溯，19年起即联合解放军总医院开展相关探索，并逐步在医保监管、医院内控等方面做出有利尝试。

智慧病案样本

>>>>

四、病历归档质量指标

病历归档质量指标总共9个，其中较为针对性的是主要诊断填写正确率、主要诊断编码正确率的、主要手术填写正确率、主要手术编码正确率四个指标，这些指标将进一步推进病案质量，最终使其符合DRG的要求。

值得注意的是，即便卫健委对上述指标进行了要求，但要对收集的数据进行审阅，过程并不简单。以主要诊断相关要求为例，主要诊断的填写是一个相对复杂的推理和决策过程，受限于医生自身的能力，对于这样一个指标的审核，无法通过人力进行普查。

举个例子，2020年三级公立医院公立医院绩效考核结果的通报中曾提到，考核工作在数据采集和质控环节中“首次运用国家超级计算广州中心的天河二号超级计算机，对绩效考核的大数据集合进行计算分析，组织100多位病案、财务、临床、管理专家开展人工质控，有力保障了绩效考核结果的真实客观公正。”换言之，从目前形势来看，要解决主要诊断填写、编码等问题，国家只能通过抽检行为反复对医院教育，但无法将其变成一个常规的检查行为。

因此，百度灵医智惠认为，建立监测指标只是第一步，如何借助信息化甚至人工智能技术，模拟编码员思维过程，将主要诊断合理性评价常态化，使整个体系高效的运转起来，这里还有很长的路要走。当然，秉承循证AI赋能基层医疗的使命，他们也正在探索，如何更好的用AI推理帮助基层医院的编码员实现决策推荐。

多维度行业影响

从文件来看，政策影响到的目标主要分为区域监管机构、医院、信息化企业三个群体。

对于区域监管机构而言，政策的发布为其提供了医疗质量改革的抓手。如果可以推动医院完整上报各项指标数据，监管机构将能有效规范医疗行为、促进合理医疗检查、推动DRG的实行。但正如上文所言，对于整个监管行为而言，这仅仅是完成了数据收集这一步，而对于海量数据的分析处理，或许需要NLP等技术予以支持。

对于医院而言，对于指标上保的要求一定程度上消除了灰色收入，加重了医生日常工作负担，并对医院信息采集、数据相互佐证的能力提出了要求，需要医院对信息化建设进行进一步投入，提升医院互联互通与风险控制能力。从长远上看，医院医疗服务质量将因此提升，盈利方式也将由过去的多样化运营转向DRG奖励。

对于信息化企业而言，每一个新政策的发布都意味着新的机遇与挑战，而这一政策无疑是智慧病案信息化企业的一个利好。正如上文所言，在现有医疗人力结构背景下，要想在提高数据质量、完善诊疗流程，最好的方式便是通过信息化手段，将更多冗杂的工作交予AI解决，将过去以人力为主的抽查式质控转向以计算机为主的内涵质控，实现对收集数据的全盘处理。以现在50-200万的病案质控招标价格计算，医院对于智慧病案的投入将造就一个千亿级的市场。同时，随着信息化业务愈发依赖NLP技术的精确性与智能性，传统信息化公司不得不与信息代信息科技企业合作，这对于灵医智慧、惠每科技等企业而言，是一个难得的机遇。

总的来说，本次政策中提到的病案管理质量控制指标将服务于三级公立医院绩效考核、DRG、进一步规范医疗行为促进合理医疗检查等政策，但又不局限于上述政策。由于收集数据的多样性与完整性，未来政策可能将会以此为抓手，推动医疗信息化及医疗服务质量的进一步改革。