β阻滞剂不能使无心梗病史的冠心病患者获益（CHARISMA试验）

CHARISMA 试验最新的回顾性分析显示，β受体阻滞剂不能使稳定型冠心病或者仅伴有冠心病危险因素的患者获益，甚至有潜在危害。

越来越多的相关证据，使得β受体阻滞剂在那些能明显获益患者中的使用日益受到质疑。

该分析研究的首席作者 Sripal Bangalore 博士表示，阐释该结果比较重要的是，不能将所有冠心病患者归为一类。

因β受体阻滞剂获益可能存在差异性，应对不同的患者亚组进行分析。

因此 Bangalore 及其同事将试验中患者分为心肌梗死史（4772 例）、明确的动脉粥样硬化血栓形成疾病（7804 例）以及仅有冠心病危险因素但无心衰（2101 例）三个亚组。

分别研究不同亚组的非致死性心肌梗死、卒中事件或心血管死亡率。

根据患者纳入试验时是否服用β受体阻滞剂对每个亚组进一步分析。

28 个月随访显示，伴有心肌梗死病史，且基线服用β受体阻滞剂患者，其主要复合终点事件风险下降 31%，其中新发心肌梗死风险下降近 40%。

但是该亚组中，服用β受体阻滞剂与不服用患者之间的死亡率无显著差异。

然而在另外两个亚组，即明确的动脉粥样硬化血栓形成疾病组以及仅有冠心病危险因素组，β受体阻滞剂并未显示出获益。

增加卒中风险

值得注意的是，仅有冠心病危险因素，服用β受体阻滞剂患者的卒中风险有增加趋势。

并且 POISE 试验中接受β受体阻滞剂的围术期患者以及 REACH 注册研究中患者也出现该卒中风险增加趋势。

对此 Bangalore 表示，CHARISMA 最新分析中出现的这一卒中信号，连同其他随机试验数据、注册研究数据以及观察性研究结果，均提示β受体阻滞剂可能会增加患者卒中风险。

其机理可能是β受体阻滞剂使得中心动脉压“低效下降”而减慢心率。

重要的警示

Bangalore 表示，该 CHARISMA 分析存在重要的局限性，包括纳入使用老一代β受体阻滞剂的患者，无法确认纳入患者在随访期间是否持续服用β受体阻滞剂以及非β受体阻滞剂治疗组患者随访期间有无使用该药物等。

并且冠心病患者的护理模式在过去十年已有较大变化。

但另一大型真实世界 REACH 研究，纳入了更多当代患者并基于治疗持续时间分析效果，发现不同治疗时间的结果十分相似。

Bangalore 同时指出，那些支持β受体阻滞剂用于该类患者的随机对照试验证据，也是来源于使用老一代药物的过时研究，并且研究都是在 PCI、他汀药物以及其他新药的普及之前进行的。

“人们会倾向于认为，β受体阻滞剂在过去有效，那么现在依然如此” Bangalore 说道，然而事实并不一定如此。

β受体阻滞剂也伴随着其他副作用，如增加体重、致新发糖尿病、使得胆固醇更难控制、性功能障碍而致依从性差以及疲劳等。

如果研究结果确实证实β受体阻滞剂能使患者获益，那我们可将其潜在的风险留作考虑。但若风险/获益比较高，就应当重视其副作用了。

但 Bangalore 表示，对于那些心肌梗死病史、收缩压下降且非心源性休克高危患者，β受体阻滞剂短期应用还是有较强指征的。

他说道：“对于心梗后患者，如果他们射血分数下降，我给他们用较长一段时间。但如果患者心脏收缩功能正常，我会慎重。”

他提到，现在的问题是很多内科医生倾向于让病人终身服用β受体阻滞剂，尽管目前尚未有证据支持该做法。

即使是与特定人群，如心梗后患者，最佳的治疗时间也存在争议。如美国 STEMI 指南中推荐使用 3 年，而在欧洲指南中为 1 年。

目前看来观察性研究数据和随机试验的回顾性分析结果是一致的，均提示β受体阻滞剂的广泛使用证据是不足的。

不仅是对于心梗后患者，对于非心脏手术的围术期患者、伴有房颤的心衰患者、稳定型心绞痛患者亦是如此。但很多医生已默认使用该药物。

如果获得新一代β受体阻滞剂在特定人群作用的随机对照试验证据是一个亟待解决的问题。

Bangalore 认为，只要患者仍持续服用β受体阻滞剂，制药企业就缺乏足够的动力去进行新的随机对照试验，因其耗时耗力且费用不菲。

现在亟需的是以某种方式来明确向公众表明，目前使用该药物证据不足，需要更多的随机试验。

目前很多医学研究也倾向于研究何种新药物能够加入患者的治疗中，而不是去关注那些可以舍弃的药物，尽管后者才能真正改善患者护理。

因患者服药种类越多，其药物依从性越差。