关于术后恶心呕吐三个问题：选什么药？多大量？何时用？

PONV预防药物大家都很熟悉了，但在临床上的应用可是五花八门。有的医院习惯用这个，用的医院喜欢用那个；有的医院诱导时给药，有的医院术中给药，有的医院手术结束前给药。

到底如何给药以及何时给药，可以达到最佳的效果呢？

传统预防性止吐药物的给药剂量和时机：

1、抗胆碱类药物，如东莨菪碱贴剂应在手术开始前4小时给予。

2、吩噻嗪类，如氯丙嗪5-10mg或异丙嗪 12.5mg-25mg 应在手术结束时静脉给药。

3、5-HT受体拮抗剂，如标准体重下昂丹司琼的最佳剂量为4mg，格拉司琼常用剂量为1mg，托烷司琼常用剂量为2mg。静脉给药均应于手术结束前，口服给予应在麻醉诱导前1小时。多种高选择性5-HT3受体拮抗剂预防治疗PONV的效果相似。

4、丁酰苯类药物，氟哌利多防吐效果与昂丹司琼相当。小剂量（0.625mg～1.25mg）给予时无明显不良反应，可于手术结束时或与阿片类药物联合用于术后镇痛。

5、类皮质固醇，地塞米松单次予以成人常用剂量为8～10mg，较小剂量2.5～5mg也证实有效，给药时机为麻醉诱导前。

5-HT3受体拮抗剂、糖皮质激素和氟哌利多是预防PONV最有效且副作用最小的药物，甲氧氯普胺并不能有效防治PONV。目前没有一种药物或技术对所有患者都有100%的效果，多种药物组合疗效最高。

不同类型抗PONV药物合用时，作用相加但副作用通常不叠加，故联合用药优于单一用药。5-HT 3受体拮抗剂联合地塞米松当前在临床上应用更为广泛。

对于未预防用药或预防用药无效的，PONV病人该如何治疗呢？

1、当病人没有预防用药，第一次出现PONV时，开始应以小剂量5-HT 3受体拮抗剂治疗，剂量通常取预防剂量的1/4。

2、对于已发生的PONV，氟哌利多治疗效果与昂丹司琼相同。异丙嗪不仅在预防PONV，在治疗PONV也可能同样有效。

3、如果预防性应用地塞米松未能预防PONV，推荐用小剂量5-HT 3受体拮抗剂治疗。且推荐重复应用地塞米松的时间间隔不少于8小时。

4、如果预防性应用5-HT 3受体拮抗剂不足以防止PONV，于手术后6小时内不应使用5-HT 3受体拮抗剂治疗，因其可能补救效果甚微，于此期间应当尝试其他类别药物。同样，对于5-HT 3受体拮抗剂加地塞米松预防失败者应使用其他类型药物，如氟哌利多或异丙嗪。

5、如果在三联疗法预防后病人仍发生PONV，则在用药6小时内不应重复使用这三种药物，而应换用其他止吐药。

6、如果PONV在术后6小时后发生，可考虑重复予以5-HT 3受体拮抗剂和氟哌利多，计量同前述。

7、病人在麻醉后恢复室内发生PONV时可考虑应用丙泊酚治疗，20mg或根据需要量增减。但需注意，小剂量丙泊酚的止吐效果可能很短暂。

新 型 止 吐 药 物

• 第二代 5-HT3 受体拮抗剂: 帕洛诺司琼

第二代 5-HT3 受体拮抗剂逐渐受到青睐, 如雷莫司琼和帕洛诺司琼。帕洛诺司琼对于 5-HT3 受体具有更高的特异性结合力以及选择性亲和力, 对 NK- 1 受体也具有抑制作用, 具有较长的半衰期。指南的推荐剂量为 0. 075 mg 静脉注射。

荟萃分析表明, 帕洛诺司琼 (0. 075 mg) 相比传统止吐药物更有效 (证据等级: A1)。

 安全性方面, 帕洛诺司琼最常见的不良反应为便秘、短暂的肝酶升高、头痛等, 但帕洛诺司琼是唯一一种不会影响 QTc 间期 (反映心脏去极化和复极作用的指标) 的 5-HT3 受体拮抗剂。帕洛诺司琼在儿童中用药可能是一种副作用最小且有效的止吐药, 但最低有效剂量尚未明确。

• NK- 1 受体拮抗剂: 阿瑞匹坦

主要通过与大脑中的 NK- 1 受体高选择性结合, 抑制 P 物质而发挥止吐作用, 代表药物：阿瑞匹坦。它对 5-HT3 受体和多巴胺受体均具有弱亲和力, 其半衰期为40 h。

指南推荐是麻醉诱导前口服40 mg阿瑞匹坦。研究证明, 阿瑞吡坦 40 mg口服与帕洛诺司琼 0. 075 mg 静脉注射的止吐效果相当, 但优于昂丹司琼。

• 糖皮质激素: 甲泼尼龙

甲泼尼龙预防 PONV 的机制仍不清楚, 可能与抗炎作用及直接作用于中枢神经系统的孤束核有关, 用药不良反应与地塞米松并无区别。2019年版指南提出甲泼尼龙40 mg 静脉注射对预防迟发型 PONV有效。

此版指南对甲泼尼龙的推荐剂量仍然是40 mg静脉注射, 仍未推荐最佳给药时机,指南采纳的荟萃分析显示, 甲泼尼龙 (40~125 mg) 可减少髋、膝关节手术术后疼痛及PONV的发生率。

• 多巴胺受体拮抗剂: 氨磺必利

氨磺必利是近期FDA批准用于PONV管理的一种静脉制剂, 是多巴胺D2和D3 受体拮抗剂, 也是一种口服抗精神病药物。

指南推荐, 在麻醉诱导时给予 5 mg 氨磺必利静脉制剂可减轻术后恶心的发生率,若患者在此前接受过非多巴胺受体拮抗剂预防 PONV, 则推荐10mg 氨磺必利用于PONV的挽救治疗。

• 其他药物: 加巴喷丁

术前 1~2 h 口服加巴喷丁 600~800 mg 可降低PONV 的风险, 证据级别为 A1 级。但根据 2019 年美国食品药品监督管理局发布的一项药物安全通讯警告, 当加巴喷丁作为多模式镇痛方案的一部分使用时, 减少术中阿片类药物使用的同时应警惕患者呼吸抑制风险, 特别是老年患者。

多 模 式 预 防 方 案

越来越多的研究支持多模式方案预防PONV, 不仅包括不同类别止吐药物的联合应用, 还包括药物和非药物技术的联合, 例如, 止吐药物与针刺技术联合, 止吐药物与多模式镇痛技术联合等。

在多种多样的药物联合预防方案中，列举几个组合仅供参考。

▪ 5-HT 受体拮抗剂+地塞米松 (4 mg或 8 mg)

▪ 阿瑞匹坦 80 mg+地塞米松4~8mg+昂丹司琼4mg

▪ PONV中危儿童, 联合应用 5-HT 受体拮抗剂和糖皮质激素。

其中昂丹司琼 (50~100 μg/ kg) +地塞米松 (150 μg/ kg) 是最常见的组合。对于高危儿童建议在此基础上加用全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）。

术后恶心呕吐综合管理

2016年, 美国加速康复协会 ( ASER) 发布一份专家声明：所有患者均应在围术期接受PONV预防，用于治疗和预防的药物量应由可改变和不可改变的危险因素的数量决定，采用的药物应有不同的作用机制, 以实现多模式预防的益处。

该指南给出了各种术中ERAS方案对于 PONV 管理的建议, 推荐采用的干预措施一般包括 TIVA、 最低限度的术前禁食时间、充足的水化作用和多模式镇痛以减少阿片类药物的应用。

关于术前禁食水和充足的水化作用, 推荐麻醉前 2 h 给予患者不含酒精的清饮料, 麻醉前6 h 给予清淡膳食, 对于需要肠道准备的患者, 可适当给予静脉输液, 术中注意液体管理等。

其目的虽是纠正和维持患者水电解质的平衡, 但对于预防 PONV 亦具有重要意义。

参考文献：

[1] Gan TJ, Belani KG, Bergese S, et al. Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting [J]. Anesth Analg, 2020, 131: 411- 448.

[2] Ormel G, Romundstad L, Lambert-Jensen P, et al. Dexam- ethasone has additive effect when combined with ondansetron and droperidol for treatment of established PONV [J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2011, 55: 1196- 1205.

[3] Gupta R, Soto R. Prophylaxis and management of postopera-tive nausea and vomiting in enhanced recovery protocols: Expert Opinion statement from the American Society for En- hanced Recovery ( ASER) [ J]. Perioper Med ( Lond), 2016, 5: 4.