新生儿呕吐物：是妈妈的血还是宝宝的血？

中午值班接到新生儿科医生电话反映，该科室上午送检的呕吐物是血性标本，但检验结果报告：红细胞镜检偶见，隐血实验：阴性，检验结果与标本存在明显差异，希望我们尽快查找原因，给予答复。听到医生质疑我们的结果，我顿时紧张起来，回应马上寻找原因，稍后给她答复。

我立即打开电脑找到这位患者的报告，确实是红细胞为偶见，隐血阴性。立即找来标本，标本外观是呈血性黏液状的，符合医生描述的情况。难道是上午同事做错了？我立刻再次涂片镜检，复查隐血：标本粘液成团不易涂开，镜下红细胞不易辨认，略见些红细胞，隐血结果也是阴性的，大致符合检验者报告的结果。

明显的血性标本为什么隐血实验是阴性的呢？虽然我首先想到了可能是因为钩状效应导致的假阴性，但为确保试剂的有效性，我还是先检查试剂都在有效期内，又做了一个阳性质控。（阳性质控物的配置参照陆永辉等[1]，取一份EDTA-K2抗凝新鲜全血，离心后吸取红细胞0.2ml于试管中，用生理盐水洗涤、离心3次，弃上清液，加蒸馏水1.5ml，剧烈震荡数分钟使之充分溶血，离心后取上清液用血液分析仪测定Hb浓度后用生理盐水稀释成1g/LHb溶液）取该溶液30ul滴入隐血试纸条中进行隐血实验，静置10分钟后呈明显阳性现象。

我们实验室呕吐物隐血检测采用粪便胶体金试纸条法，胶体金法是标本中血红蛋白和与胶体金标记的抗人单克隆血红蛋白抗结合后，利用毛细现象向上扩散与测试区的固相血红蛋白抗体结合(夹心法)，此时胶体金聚集呈红色线条。

除了平时我们熟知的钩状效应影响外，文献报道的血性呕吐物胶体金法阴性的原因主要还有：

（1）呕吐物PH值的影响，在邓纪望等[2]的研究中指出PH是呕吐物胶体金法关键影响因素，其最适PH值为7～8，在PH过低时阳性质控线不出现而失控或假阴性，认为是由于胶体金颗粒聚集成为大颗粒不能移动所致或Hb的抗原结合位点构象改变，不能与相应的单克隆抗体结合所致。PH过高时假阴性或质控带呈弱阳性或失控，可能是由于Hb的抗原结合位点构象改变，不能与相应的单克隆抗体结合所致。

（2）呕吐物内有黏液成份的影响，有研究[3]指出黏液造成假阴性的原因可能为黏液粘附并堵塞了胶体金条的纤维膜分子筛使其毛细作用减弱，Hb抗原无法进入抗体区，造成假阴性。

（3）抗原过剩，血性标本当Hb浓度高时，抗原极度过剩，由于竞争抑制，导致最终生成的夹心抗原量少甚至无，于是反应显色降低甚至不显色。经一定倍数稀释后才呈阳性结果，这种现象叫后带现象，也叫钩状效应。

考虑以上因素，我对该标本先用5%的碳酸氢钠消化10分钟，同时用蒸馏水1：20稀释再测定，这时隐血出现了阳性，因此考虑本案例隐血假阴性的因素为大量黏液与抗原过剩引起。标本经过消除各种干扰后检测结果与标本性状、临床症状相符，我立即电话告知临床医生检测结果并解释产生假阴性结果的原因。经过耐心的解释，医生对此答复表示满意。

本案例中标本为新生儿出生1天的呕吐物，量多，血性粘液，需与新生儿自身消化道出血如：新生儿应激性溃疡、新生儿出血症相鉴别。

可通过APT实验加于鉴别：取呕吐物标本，加蒸馏水搅匀，使红细胞溶解，离心1000r/min，5分钟，取上清液5ml加1%的氢氧化钠1ml，静置1到2分钟后观察，若呈黄色或棕黄色，表示血液来母体，因成人的血红蛋白遇碱则变性。若呈红色，表示血液来自新生儿本身，因为新生儿血以胎儿血红蛋白为主，具有抗碱性，不变色[4]。

该标本经APT实验，证明为母血。实验结果如图1。案例中新生儿出生时有难产经历，尚未开奶就开始呕吐，呕吐物为粘液血性标本，结合APT实验结果，考虑胎儿吞入含母血的羊水量过多，刺激胎儿的胃黏膜而引起呕吐，初步诊断为新生儿咽下综合征。

图1

标本含大量黏液时可取等量5%碳酸氢钠液与呕吐物混匀，静置10分钟，以消化黏液，去除干扰；标本含大量血液，可需将其稀释后再进行隐血试验。标本中的胃液含有盐酸使得呕吐物PH值下降，酸性环境使红细胞大量破坏，Hb浓度升高，检测时需纠正酸碱度，呕吐物的胶体金法检测最适PH值为6-9[5]。

呕吐物隐血试验影响因素多，出现假阴性的比率较高，有研究[6]中指出对于胃液标本的隐血检测，推荐免疫法与化学法（匹拉米洞法）的联合检测。

匹拉米洞法其检测原理基于血红蛋白中的亚铁血红素具有类似过氧化酶活性，催化H2O作为电子受体使色原物质氧化而显色，呈色的深浅可以反映血红蛋白的多少。化学法（匹拉米洞法）易受动物血红蛋白、富含叶绿素食物、铁剂、碘化合物等的影响而出现假阳性，特异性差，同时灵敏度低，但化学法不存在钩状效应，当血红蛋白的浓度很高，如血便、柏油样便时，仍能检出。

呕吐物隐血实验要注意排除各种干扰，当出现实验结果与标本不符时，应及时查找原因，结合镜检和临床症状报告结果。在平时工作中，当临床医生对检验结果存在疑问时，我们应主动联系临床了解病人症状，及时分析原因，共同讨论，为临床提供准确的检验结果。