心衰伴房颤的射频消融术：该怎么用？

心衰学堂”栏目旨在提供心力衰竭（心衰）的新研究新证据和新理念，帮助临床医师应用现代视角来认识和防治心衰。采用文章、病例讨论和视频直播等方式。内容除科学性、先进性、前瞻性外，着重要求实用性和适合中国国情；鼓励学术民主，不回避争议；拓展读者的视野，增加辨识能力。

讨论心衰伴心房颤动（房颤）患者中射频消融术的应用策略。

心房颤动（房颤）与心力衰竭（心衰）有着相同的危险因素（高血压、瓣膜病、冠心病等），是一组临床常见的心血管合并症。弗雷明汉队列调查显示，约1/2的心衰患者合并有房颤发作，1/3的房颤患者病程中会出现心衰。

房颤时房室失同步、（心房收缩期/心室）减少充盈、过快且紊乱的心室率可诱发心衰加重，而心衰时神经内分泌系统的激活、心室充盈压的增加会加速心房纤维化僵硬，加之钙调障碍造成的电学紊乱，又逆向导致房颤进展，形成难以解开的“戈耳迪之结”。

临床数据证实，合并心衰与房颤的患者较单纯的心衰或房颤患者缺血性卒中、心衰住院、全因死亡风险明显增高，因而对于这类患者的最佳治疗方案与时机需要我们更多关注及研究。

心衰合并房颤患者:

导管消融治疗被证实获益

对于心衰合并房颤患者的治疗，多年来的研究集中于心率控制（药物及房室结消融联合心室起搏）和节律控制[抗心律失常药物（AAD）及导管消融]的选择。在器械治疗上，自适应心脏再同步化治疗（Adaptive CRT）也被认为有望降低该类患者房颤负荷，改善心衰症状，但其疗效与安全性仍有待证实。

早年的几项重要研究提示，节律控制较心室率控制对改善该类患者的长期预后并无明显优势，其主要原因可能是早期研究对节律控制的主要方式是AAD，而AAD维持窦性心律（窦律）的有限效果及其长期使用的副作用削减了患者的长期获益。

近年来，导管消融治疗被证实可使该类患者获益。数项临床研究提示，采用导管消融维持窦律及改善心脏自主神经调节，较药物治疗能更有效提升患者左室射血分数、改善患者运动耐力及生活质量，降低心衰住院率及全因死亡率。

因此，各项指南也对其治疗地位给予了肯定，2019年美国心脏学会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/心律学会（HRS）房颤管理指南中提到：对于有症状的房颤伴射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，导管消融治疗对于降低心衰住院率及死亡率是一个合理的选择（Ⅱb类推荐）。

然而面对这类庞大的患者群体，不同的病因、病程、心衰的分类及时期均会影响消融手术的成功率，因此如何选择最佳适应人群及手术时机对提升患者临床获益，降低经济负担至关重要。

导管消融的适宜人群

• 房颤伴心律失常性心肌病患者

在诸多心衰伴房颤患者中，心律失常性心肌病患者是导管消融治疗的合适人群。该亚组人群往往较整个群体年轻，初诊时无器质性心脏病诊断，房颤所致的心动过速被认为是其心功能下降的原因。而正规抗心衰药物联合导管消融恢复窦律后，左室功能进行性恢复，则可进一步明确心律失常心肌病的诊断。然而对这部分患者仍建议定期随访，避免早期心肌病的漏诊。

• 慢性心衰新发房颤患者

对于因缺血性心肌病、扩张型心肌病等以慢性心衰起病的患者，如存在新发房颤，尤其是持续性房颤所致的短期心功能下降，也可建议采用导管消融干预，恢复窦律或减轻房颤负荷。该类患者如合并长程持续性房颤（>1年），尤其是在心室率控制良好的情况下，需充分结合患者的临床症状，主观意愿，风险效益比及手术团队的经验做出推荐。

• 房颤伴射血分数保留的心衰（HFpEF）患者

HFpEF患者是近年来受到关注的群体，这类患者不排除是一类特殊的心房心肌病群体，同时也被证实与HFrEF患者一样有望从导管消融治疗中获益。

既往研究提示，房颤发作与HFpEF患者不良预后的关联要大于HFrEF的患者，也有初步研究结果提示，导管消融治疗对于HFpEF患者临床症状的改善要更优于HFrEF的患者。其原因可能与HFpEF患者增高的左室充盈压力及随之增加的左房僵硬的发生相关。

因此，该类患者更易合并房颤也更依赖于左心房的正常节律和功能。但今后仍需大规模随机对照研究探索导管消融对这类患者长期预后的作用。

术前评估对是否选择导管消融很重要

对于心衰伴房颤患者，心房心室的术前评估是影响导管消融选择的重要因素。临床研究和实践提示，心房病变严重如心超检查左房明显增大（>55 mm）、磁共振成像检查心房疤痕负荷较重（>10%）的患者往往消融成功率低，临床获益不明确。

而严重左室功能不全的患者，超声检查射血分数（EF）<25%往往不能从导管消融治疗中获益，且手术治疗风险反而增高。同时由于心衰本身也会降低消融手术成功率，因此对于该类患者，均建议在正规且充分的药物治疗基础上再进行导管消融治疗。

总之，随着全球人口老龄化，心衰与房颤的共患现象会愈发普遍，在庞大的患者群体中辨识出真正有望获益的患者至关重要。在疾病特征上，对于年轻（<65岁）、没有/较少合并症、新发且心室率快的房颤、轻中度左室功能不全（EF>25%）、心房病变轻的患者，可倾向于推荐消融治疗。而对于高龄（>80岁）、有器质性心脏病心衰病史较长、长程持续性房颤无心动过速症状、严重左室功能不全（EF<25%）、心房病变严重的患者，需慎重决策。