65万元医疗账单的背后到底存在怎样的利益关系
2019-07-08 凌武娟（编译） 健康界
26岁的美国姑娘丽芙·佳能本在满心欢喜筹备婚礼，却被一张天价医疗账单浇了一盆冷水。账单显示，除去医保报销部分，她还需要为一年前做过的先天脊髓纵裂手术自付9.4万美元的“神经电生理监测”费用（约合人民币65万元）。和丽芙一样收到“惊喜”账单不在少数。2017年《新英格兰医学杂志》发表的一项研究显示，22%的患者收到了类似高价“惊喜”账单。原因何在？保险公司与医院/医生的秘密美国医保以商业保险为主
26岁的美国姑娘丽芙·佳能本在满心欢喜筹备婚礼，却被一张天价医疗账单浇了一盆冷水。账单显示，除去医保报销部分，她还需要为一年前做过的先天脊髓纵裂手术自付9.4万美元的“神经电生理监测”费用（约合人民币65万元）。
和丽芙一样收到“惊喜”账单不在少数。2017年《新英格兰医学杂志》发表的一项研究显示，22%的患者收到了类似高价“惊喜”账单。
原因何在？
保险公司与医院/医生的秘密
美国医保以商业保险为主。一般，商业保险公司都与医院/医生签约合作，形成医险合作网络，一些大型商业保险公司甚至直接有下属医院。在医险合作网络内，医疗费用的价格通常由保险公司和医疗机构在政府医保的统一定价基准上进行定期协商决定。
举例来说，如果小明是一家商业保险公司的会员，那么小明在这家保险公司的医险合作网络内的医院/医生处看病，医院/医生会给小明打一个可观的“折扣”，即所谓的福利费。这个“折扣”由保险公司与医院或医生商定。比如，医院或医生可能会收取3000美元的医疗费，但保险公司会“还价”，推掉其中的绝大部分。如果保险公司推掉了其中75%，那么他们只需付750美元，而小明不用担自付费。所以此次医疗费用的实际价格是750美元，而3000美元是个虚拟价格。
但是在网络外的医院没有这样的“折扣”，保险公司仍然会支付相同的750美元，而剩余的2250美元则需要小明自己担负。网络外的医院或医生没有义务接受保险公司的付款来抵消患者的全部医疗费用，而且他们可以向患者自由收取自付款。
因为医生/医院和保险公司有过协议，保险公司的所有会员可能都是他们的患者，保险公司的支付款是他们收入的主要来源，所以双方才能“讨价还价”。但整个“讨价还价”的最终结果，医院或保险公司都不会对外公开。
在美国看病，患者就诊前不知道各项医疗服务的价格，更不知道自付的比例，而是在看病后几个月甚至如开头的丽芙一样在一年后收到自付账单。
网络外的医院或医生，保险公司可能也与他们“合作”，但是保险公司支付的医疗费用比例不一样，患者去网络外的医院看病需要自付其中的大部分。而这一支付比例同样也是保密的。
出现高价账单可能有以下几种情况：
第一，患者自己知道这家医院或这名医生不在保险公司签约网络内，选择自担大部分费用，但是没想到医疗价格这么贵；
第二，看病时，可能外科医生是医险合作网络内的医生，而负责X光检查的放射科医生不是，结束后患者需要自付放射科医生的费用；
第三，医险合作网络内的医生或医院发生变化，如患者多年以来去看的家庭医生原在网络内，某天患者去看同一名医生，接到账单才发现该医生已经不再与其保险公司合作；
第四，一些额外服务，例如医院的私人病房，保险公司可能拒绝支付，会让患者自行支付；
第五，出现意外，不能去网络内医院等情况。
当患者问医生是否与其保险公司合作时，医生一般会回答是。但各个医生和保险公司商定的“折扣”不同，毕竟支付比例小也是合作，最后患者拿到账单的时候可能就傻眼了。
营利性医院需要想方设法赚钱
另外一个出现高价账单的重要原因是医院的营利性。
美国的医院以私营医院为主，一些医院会将所有在其院内工作的医生带入统一医险合作网络内，但是有些医院并不如此，他们乐于不遗余力地为“惊喜”账单创造机会。例如一些医院没有与他们在同一个网络内的急诊科医生，许多医院也没有网络内的麻醉医生。
这些医院不雇用麻醉医生或急诊科医生的重要原因是为了钱。他们通过这些独立行医的医生来获得经济利益。因为这些医生可以产生“服务差异费”（site-of service differentials）。
除去医生，这种服务差异费还可由医疗设备或其他专业性的医疗服务产生。文章开头中丽芙的高价账单就是由第三方公司的费用产生，而医院也由此可获得经济利益。一些医院也可通过使用这种额外服务，让患者自担大部分费用。
举例而言，2012年，Medicare（美国的政府医保之一）对在非医院的医疗机构进行的结肠镜检查平均每例支付1300美元，但对在医院进行的相同检查平均需要支付1805美元，高了39％。当年只有4％的结肠镜检查在非医院的医疗机构进行。
私人诊所的心脏病专家为患者做II级超声心动图，Medicare需支付188美元，但是在医院进行的相同操作，需要付453美元。
连癌症药物也存在这种服务差异费。一家医院给肺癌患者一剂Alimta，其费用比私人诊所的医生大约多4300美元。用于治疗乳腺癌的Herceptin，差价为2600美元；而用于治疗结肠癌的Avastin，差价高达7500美元。
“惊喜”账单越来越多，特朗普签署透明化政令
根据Healthcare Dive报道，全球风险与信息解决方案提供商TransUnion的一份新报告指出，2018年高达59%的美国人平均医疗自付费在500~1000美元，相比于2017年的39%有显着增加的态势。
医疗自付费用的增加以及“惊喜”医疗账单事件的普及，美国民众早就不乐意了。据Healthcare Dive报道，美国的一项民意调查发现，针对2020年的总统大选，选民们更关注的是医疗以及能够负担得起医疗费用的能力。
为拿下民心，准备连任大选，6月24日，美国总统唐纳德·特朗普签署了备受期待的行政命令，要求医院向患者公开其与保险公司之间的私下议价，公布实际的服务费用并在进行治疗前告知患者需要支付多少自付费。
政令要求：
第一，在60天内，美国卫生与公众服务部（HHS）必须提出一项规定，“要求医院公开发布标准收费信息，包括与保险公司在协商好的费率基础上的收费标准和信息，以易于理解、对患者友好、机器可读的格式呈现，并且允许患者比较各医院的价格。”
第二，在90天内，HHS、劳工部（Department of Labor）和财政部（Department of Treasury）必须就“要求医疗机构、健康保险集团和自我保险团体（self-insured group）在患者接受治疗之前，提供或促进患者获取有关预期自付费用的信息提案征求意见。”
HHS部长亚历克斯·阿扎尔（Alex Azar）表示，这项行政命令“将成为美国医疗改革中最重要的步骤之一，将成为解决高价医疗费用的基本驱动因素”。
“惊喜”高价账单能否被终结？
代表医院利益的美国医院协会（AHA）和美国医院联合会（FAH）均表示，在没有进一步细节的情况下，他们支持美国政府关于透明度的决策。
美国医院协会表示，医院已经通过使用线下顾问和网络工具帮助患者获得医疗福利费。
虽然这些协会都表示在积极响应政策，但对于具体实施也提出了质疑。
“医院已向患者提供定价信息，但公开医院私下与保险公司协商的费率，实际上可能会削弱私人医疗市场的竞争力，并导致医疗价格上涨。”美国医院协会主席兼首席执行官里克·波拉克（Rick Pollack）说。
美国医院联合会主席兼首席执行官奇普·康恩（Chip Kahn）说：“如果实施法规过程中采取了错误的做法，可能会使保险公司为医院服务支付进行削价竞争，从而导致更高的医疗支出。联邦贸易委员会（The Federal Trade Commission）已经表示，如果医院-保险公司的定价安排公布，支出可能会增加。”
保险公司也有相似的质疑。
美国领先的保险业集团美国健康保险计划（AHIP）也担心公开定价可能影响医疗价格。
AHIP总裁兼首席执行官马特·埃尔斯（Matt Eyles）说：“我们也同意患者应该知道费用的准确、实时信息，以便能够做出关于医疗服务的最佳、最明智的决定。但公开披露竞争性协商的费率会减少竞争，并推动价格的提高而不是价格的降低。”埃尔斯还表示，该行政令违背了医疗行业向基于质量而非数量模式的转变。
Healthcare Dive报道中指出，几乎可以肯定，一旦实施具体规则，法律诉讼可能就随之而来。
2015年俄亥俄州通过了价格透明度法案，要求医疗机构在手术前向患者提供自付费的信息，但是因为俄亥俄州医院协会和俄亥俄州医学协会起诉该法案太模糊，可能导致患者的医疗护理延迟，该法案至今没有得到执行。
此项政令的颁布表明天价账单已经引起了重视，但医疗服务的价格并不是一个简单方程式，任何与之相关解决方案都需要时间验证。
参考资料：
1. Healthcare Dive： Hospital price transparency push draws industry ire， but effects likely limited
2. Healthcare Dive： Majority of patients faced out-of-pocket expense of $500 or more last year
3. Modern Healthcare： Trump's transparency executive order leaves details to HHS， CMS
4. Healthcare Dive： Hospital price transparency push draws industry ire， but effects likely limited
5. Fierce Healthcare： Trump administration plans to require hospitals to list 'shoppable' prices
6. National Review： The Nasty Surprises That Plague Our Health-Care System
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