【病史临床】
患者，男，38岁，间断性咳嗽、咳痰，痰中带血丝半年，无发热、胸疼。
【影像图片】
CT图像特点：
右肺下叶前基底段可见一软组织肿块影，大小36mmx39mm，密度均匀，CT值35HU，形态不规则、分叶状，边缘毛糙，并可见胸膜凹陷征，气管主支气管通畅，纵隔内未见明显肿大淋巴结影。余肺野内未见异常密度影。
影像：
CT穿刺：
CT引导下行右肺下叶肿块穿刺活检术。
患者仰卧于CT检查台上，首先行胸部CT扫描确定病变位置。在局麻下行CT引导下肺部肿块穿刺活检术。常规消毒、铺巾、局麻。在CT引导下使肺活检针经右侧腋中线水平进入病变预定位置。在病变预定位置多点、多方向抽取小米样病变组织多块并涂片8张。术后穿刺点局部无出血，未出现气胸、胸腔出血等并发症。术中及术后患者生命体征稳定，未出现不适症状。
病理结果：小细胞癌。
点评：
CT检查对SCLC的诊断具有重要价值，同时, CT对肺癌的术前分期也具有重要作用。研究发现SCLC以长轴进展型最多见，周围肿块型相对较少 。长轴进展型因为其癌组织主要是在黏膜下生长，以向管外发展为主，侵袭力强，淋巴转移早，X线平片与CT扫描图像可见肺门与肺门旁的肿块或纺锤型阴影，同时伴有肺门、纵隔多发淋巴结的转移甚至融合。但是肺不张及阻塞性肺炎则相对少见,此特点与SCLC有明显的不同,根据CT影像提出疑诊SCLC者可达80% ,如能结合CT 导向经皮穿刺活检及纤维支气管镜检,可使诊断率达到90% 左右。不仅可以定性,还可以进行TNM分期,使SCLC患者选择治疗方案与判断预后不可或缺少临床资料。由于4级以下小支气管因其管壁薄，软骨成分少，因而周围肿块型SCLC 的癌组织易于穿破支气管壁向肺组织侵润发展。由于SCLC 生长速度快，所以在正常组织尚未出现免疫反应之前，癌肿即可以达到相当大的体积。术后切除标本的剖面观察与局部切片镜检，可见周围肺组织出现压迫性肺不张，呈现假“包膜” 现象。CT影像学资料可表现为边缘光滑的肿块，但未见渗出及增生反应。临近肺血管、支气管可以呈现挤压和推移的征象而酷似良性病变，所以当影像学资料疑诊SCLC时，必须进行短期随访和经皮穿刺活检及纤维支气管镜检加以确诊。由于SCLC病灶小,常规扫描不能清楚地显示病灶的内部细微结构和边缘征象，此时进行薄层扫描对病灶的显示有很大帮助。有学者研究认为在小肺癌的CT诊断中，如果有两个基本CT征象和一个以上次要CT征象便可确诊，其诊断准确率高达90%。周围型小细胞肺癌的基本X线征象，表现常不典型，多种多样。最常见的孤立性结节影，呈圆形或椭圆形，边缘不清，体层片可显示阴影边缘毛糙，堆集征，细小毛刺及分叶等。平片上的小片状浅淡影，在CT片上的征象为孤立结节影,较平片显示更多征象。其基本征象有分叶征、边缘毛刺征、血管集束征、空泡征和胸膜凹陷征,其各种征象均高于常规胸片。在周围型肺癌其他间接征象中,如蜂窝征、小空洞、病灶胸膜侧放射影,平片显示较差(平片出现率约20% ) 。在检查中出现率较高的有分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征,对周围型小细胞肺癌的诊断有较高价值。但血管集束、小泡征也具有一定特征性 。
SCLC虽然有上述影像学特点，长轴进展性可以根据CT 表现提出疑诊，但是难以和淋巴瘤、转移癌、结核等病变相鉴别；而周围肿块型边缘光滑，酷似良性病变，更加难以确诊。而痰的细胞学检查阳性率低，纤维支气管镜检查虽然可以发现支气管黏膜增粗，纵行皱襞，血管怒张，软骨轮廓消失与管腔狭窄等改变。但缺乏息肉或菜花状的新生物，钳取的癌细胞易于受到挤压而变形，造成细胞学诊断上的一定困难。但是，SCLC的肺门旁肿块、肺野肿块和纵隔内转移肿大的淋巴结均可以通过CT导向经皮穿刺活检取材送细胞学与组织学检查，诊断的敏感性与准确性可以达到90%左右。
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