张宇清：ESH-ISH高血压会议2014亮点集锦

一、高血压全基因组关联研究取得进展

目前在高血压的遗传学研究中一直缺乏突破性的进展，现任ESH主席、英国格拉斯哥大学的Anna F. Dominiczak教授在主席演讲报告中提出的根据全基因组关联研究（GWAS）显示，尿调蛋白基因与血压水平相关。她在演讲中强调，GWAS研究的主要目的是寻找与疾病的关联基因，而这只是开始，随后还需对关联基因进行功能性研究。目前有些检测到的单核苷酸多态性（SNP）与血压水平相关，但实际临床意义非常有限。然而有29个SNP的聚集却与左室壁厚度、脑卒中和冠心病存在显著相关性，但与慢性肾脏病和肾功能无明显关联。

最近在芬兰完成的一项队列研究显示，血压水平最高的四分位数比最低的四分位数的心血管事件发生率显著升高，在GWAS研究中，分析60岁以下且随访10年血压较低（≤120/80 mm Hg）无事件的人群与血压在160/100 mm Hg有事件的病例，结果发现在尿调蛋白基因编码区组间存在显著差异，其结果也被后续研究所证实。而尿调蛋白又称为Tamm-Horsfall蛋白，最早于1950年由Tamm和Horsfall于尿中发现，是尿液中含量最丰富的蛋白质，由肾小管髓袢升支粗段的上皮细胞粗面内质网合成，经过高尔基体的加工，分泌到肾小管上皮细胞管腔面的细胞膜上，部分进入尿液，成为构成管型的重要成分。既往研究证实，尿调蛋白与肾结石及泌尿系感染有关，近几年研究提示尿调蛋白在慢性肾病中可能发挥重要的作用。近年来也发现，尿调蛋白与高血压人群与一般人群的尿钠分泌相关。该蛋白的降低导致尿钠排出增加，导致血压升高较少。

Dominiczak教授指出GWAS研究可以发现与高血压关联的新基因，通过候选基因研究，超过50个候选基因已被发现与高血压关联，但目前这些研究也仅显示29个变异位点仅能解释2.5％的血压变化。因此未来的研究仍然需要整合遗传与表型研究，才能有效揭示高血压的发病机制，进一步降低心脑血管事件的发生。

二、老年高血压患者中低舒张压与病死率相关

近年来，有关高血压治疗中的血压降得过低会增加心血管事件风险的争议很多，但鉴于绝大多数研究都是基于临床试验的事后分析，且涉及患者年龄多非老年患者，对老年、身体虚弱的患者人群研究缺乏。因此，到底是实际年龄还是根据身体健康状况推算的生物学年龄与降压治疗的预后相关，仍需深入探讨。

在此次会议上荷兰莱顿大学医学中心的Majon Muller等的研究显示，在对一项队列人群的前瞻性分析中，研究人群的生物学年龄、舒张压过低与合并多种病患的老年患者的病死率增加相关。而生物学年龄较低的患者中，舒张压增高与病死率相关。此研究旨在明确在老龄人群中，体格和认知功能是否可作为生物年龄的指标，能否阐明BP和死亡率之间的复杂关系。

在此项研究中，研究者评价了1466例老年患者的认知功能和6分钟步行试验，以此作为评估生物学年龄的依据，患者平均年龄76岁，平均随访11年，8％的患者合并糖尿病，37％合并脑血管疾病，平均血压151/82 mm Hg。研究显示，41％的患者被评为“健康”，59％的患者被评为“虚弱”。与舒张压正常（71～90 mm Hg）的人群比较，舒张压低（≤70 mm Hg）的“虚弱”（生物学年龄高）人群病死率明显增高（HR 1.5；95％CI ，1.2～1.8）。相反，相对“健康”的人群中（生物学年龄低），舒张压增高与病死率相关（HR1.5；95％CI，1.1～1.9；P＝0.01）。收缩压与病死率无关联。研究者指出，我们非常需要重新思考我们关于理想血压的界定，特别是应将人群的生物学年龄加以充分考虑，尤其是对老年患者的预后评估。

三、RDN治疗走向何方？

今年年初公布的SYMPLICITY HTN-3研究显示，与假手术组比较，RDN治疗并未显示出在治疗难治性高血压中的优势。研究结果公布后立即在学术界引起轩然大波，反对者多强调该研究存在重大局限性，很可能在治疗组中也未能有效消融，有些中心例数有限，经验不足，也未能达到真正消融的效果。该研究的主要研究者，美国芝加哥大学医学院的George Bakris在会议上报告了研究的亚组分析结果。

黑人患者比非黑人患者对于假手术治疗的反应差；假手术组6个月内改变治疗方案的占40％，但是在治疗组和假手术组之间无显著差异，由于使用安体舒通不能耐受的在假手术组有14％，治疗组中有4％。假手术组中如果使用alpha阻滞剂，基线血压较高，基线使用醛固酮受体拮抗剂，多次消融（假手术），血压降低明显。地域方面也存在差异，在东北部地区的患者诊室血压降低明显，而动态血压不明显。研究者也指出，SYMPLICITY HTN-3存在局限性，这些亚组分析主要是探索性的，其结果更主要是为未来研究积累经验。

在此次会议中，还有其他一些RDN治疗难治性高血压的研究发表，如EnligHTN Ⅰ研究，入选46例患者，无对照组，结果显示经过24个月的随访，RDN治疗的难治性高血压患者中，39％的患者的SBP＜140 mm Hg，动态血压也显著降低。目前看来，RDN治疗难治性高血压面临挫折，但笔者认为，综合分析目前的研究结果，对该项技术的探索不应草率终止，我们更需选择合适的研究对象，进行慎重和科学的研究。

四、ESH高血压学科建设值得借鉴

在此次会议期间，召开了ESH优秀高血压中心研讨会，ESH副主席，德国的Shmieder教授向新被批准的优秀高血压中心颁发证书。目前全球共有近170个ESH优秀高血压中心，其中149个分布在欧洲的34个国家，另有9个欧洲外的协作中心，分别在澳大利亚、巴西、以色列、中国和委内瑞拉。

优秀高血压中心计划是ESH为促进高血压的研究、临床诊治和继续教育而设定的一个学科建设项目，自2007年建立之初即深受欢迎，甚至欧洲以外的多个国家也积极申请参加。ESH理事会每年进行两次优秀中心的评审，申请者由各国高血压学会推荐。中国的申请单位需要由中国高血压联盟出具推荐信。

ESH对于优秀中心的具体要求包括：1. 中心具备有良好的高血压的诊治水平，学科带头人需是ESH理事会认定的国际知名专家，有良好的人员梯队，包括医师、护士和技术人员；2. 具备制订本地区高血压的诊治标准的能力；3. 能够为本地区的社区医师提供继续教育；4. 有研究工作，包括基础、临床和流行病学研究，并有研究论文在国际和地区杂志发表；5. 与其他的优秀高血压中心建立协作关系，共同促进高血压的疾病防控。由此可见，整合科学研究、临床和社区防治力量，是优秀高血压中心的核心环节。而这样一种模式，正适应现代高血压疾病管理的需要。

目前，欧洲已有多个协作研究项目已经在优秀高血压中心开展，包括我国参与组织的脑卒中后优化血压管理研究（ESH-CHL-SHOT）和国际动态血压监测登记研究等。在此次会议期间组织者也提出了新的构想，即希望借助于电子化的病历系统，将各个中心的患者重要信息联网，共享数据，以便加强疾病的管理和科学研究。此动议一经提出，即引发与会者的热烈讨论，就其中可能会涉及医疗法律责任问题及数据共享细节问题建言献策。各个中心对于协作项目都秉持积极参与的态度。

总之，ESH的优秀高血压中心项目在很多方面非常值得我国借鉴，鉴于目前我国真正完善的高血压中心屈指可数，中国高血压联盟和中国医师协会高血压专业委员会也在努力推动我国的高血压的学科建设，在我国高血压防治和研究面临巨大挑战的今天，借鉴他山之石，做好顶层设计并有效实施，必将有助于推动我国高血压防治研究水平不断进步，从而真正达到减少慢性非传染性疾病整体负担的最终目标。