AHA2010：心脑血管疾病预防东西方对话

　　11月17日上午10:30，在美国心脏学会（AHA）2010年会上有一个特殊的会场，《中国医学论坛报》首次与AHA合作举办 “东西方对话——心脑血管疾病预防高端研讨会”，我们在大洋彼岸特邀中西方专家共聚一堂，分享心脑血管疾病预防策略。

世界心脏联盟候任主席、美国北卡罗莱那大学 史密斯（Smith）

循证建议是否可用于全球？

　　循证医学在全球的应用可改善患者心血管转归，较客观反映临床实践的大规模注册研究CRUSADE显示，循证建议应用越广泛，住院患者的死亡率越低；对指南依从性每改善10%，患者死亡率降低11%。

　　了解心血管疾病危险因素是预防心血管疾病的关键。已知80%以上的心血管疾病负担发生在低中收入国家，但这些国家心血管疾病危险因素的相关数据还较少。INTERHEART研究在52个国家中分析了与心肌梗死（MI）相关的潜在可变危险因素的作用，结果显示，9种单一危险因素（血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、腹型肥胖、社会心理因素、水果蔬菜摄入、饮酒和体力活动）与全球急性MI强相关[占全球和大多数地区人群归因患病率（PAR）的 90%]；这些危险因素对年轻人更为重要，且无性别差异。载脂蛋白B/A1（ApoB/A1）比例异常和吸烟是最重要的危险因素，占PAR的2/3。由此提示，根据现有知识制定预防策略，将可在全球范围内避免大部分慢性心脏疾病的发生。

　　世界心脏联盟2004年发布了国家和地区心血管疾病预防指南规范，推荐各国制定心血管疾病预防政策，政府、国家团体和基金会应联合发布临床和公共健康指南。在将证据转化为有效且高效率的医疗实践过程中，我们应将临床指南与专业判断相结合，并以相应人群的流行病学危险因素数据为基础来评估总体心血管疾病风险。

　　心血管疾病在全球有共同的病因，但其预防依各国文化、社会、医疗和经济状况不同而存在差异。基于此，各国指南可能存在差异，但制定指南所依据的证据和原理是一致的。

北京大学人民医院 孙艺红

房颤患者卒中预防：何去何从？

　　心房颤动（AF）是危害人类健康的重大疾病，可升高患者死亡率和卒中发生率。北美有2300万AF患者，中国有800万AF患者。我国研究显示，在非瓣膜病AF患者中，卒中发病率为24.8%。

　　欧洲心脏病学会（ESC）最新AF治疗指南中的CHA2DS2-VASc评分纳入了血管疾病、年龄65~74岁以及女性3项新的AF卒中危险因素。我国的病例对照研究也显示，年龄＞76岁、高血压、糖尿病、收缩压较高和左心房血栓是非瓣膜病AF患者卒中危险因素。

　　大量研究证实，抗凝治疗可以降低AF患者卒中发生风险。例如，AFASAK、SPAF、CAFA等研究均证实华法林在降低AF患者卒中风险方面优于对照药物。我国研究也证实，与阿司匹林相比，调整剂量后的华法林可使AF患者死亡和缺血性卒中发生相对风险降低56%。然而，在美国，适合华法林治疗的AF患者中仅有一半接受了抗凝治疗，在中国该比例不足10%。影响华法林在临床中广泛应用的因素为：华法林的治疗窗较窄（包括疗效和安全性）；在较窄的治疗窗内，多种因素会影响患者病情的稳定性；国际标准化比值（INR）监测频繁复杂。因此很多医生避免使用华法林，致使临床抗凝治疗不充分。

　　为改善AF患者卒中预防，研究者们不断探索新的治疗策略，一些新型抗凝药物的安全性和疗效也已被临床研究证实。2009年公布的RE-LY研究证实，与华法林相比，达比加群可有效降低AF患者血管事件和血栓栓塞的发生风险，其所致出血风险与华法林相当。2010年AHA年会上公布的 ROCKET-AF研究结果证实，每日口服1次利伐沙班可降低AF患者卒中发生风险，其安全性与华法林相当。另有一些新型抗凝药的相关研究（如 ENGAGE-AF-TIMI48、ARISTOTLE等）正在进行中。

　　对于中国的AF患者，新型抗凝药具有下列潜在的优势：安全性与目前应用的抗凝药相当，甚至更佳；其剂量固定，食物与药物的相互作用较小；抗凝疗效可以被预测（无须监测），在中国和西方人中的药代动力学特点相似。 

中华医学会心血管病学分会主任委员、北京大学人民医院 胡大一

心血管疾病一级预防 　　中国的现状及挑战

　　中国每年心血管疾病死亡人数达300万，每3例死亡病例中就有1例死于心血管疾病，每年用于心血管疾病的直接医疗花费高达1300亿元。

　　中国心血管疾病的主要危险因素为高血压、吸烟、高胆固醇血症、超重/肥胖、糖尿病等。其中，高血压是首要危险因素，我国高血压发病率逐年升高，但血压控制不理想；目前中国有9240万糖尿病患者和1.48亿前驱糖尿病患者，与美国相比，中国对糖尿病患者的认知度、治疗率和控制率还很低；中国高脂血症发病率高达79.7%，临床治疗也未达标；1993~2004年，我国9省市对中心性肥胖流行趋势分析显示，男性和女性中心性肥胖患病率每年分别升高 2.1%和1.6%；目前中国有3.5亿吸烟者，1/3的心血管疾病患者吸烟。

　　在此现状下，中国政府和医学界采取了一些举措（控烟成为未来一段时间心血管疾病预防的重要环节），但中国心血管疾病一级预防仍面临严峻挑战。在未来20年中，多重危险因素将使心血管疾病事件增加23%，且这些危险因素往往共存，将进一步增加心血管风险。中国高血压患者合并多重心血管危险因素现状 研究（CONSIDER）显示，94.2%的门诊高血压患者存在1种以上危险因素。我国调查显示，多数血脂异常患者存在高血压、糖尿病、心血管疾病家族史、肥胖、吸烟等其他危险因素。

　　面对这些挑战，心血管疾病治疗模式须由治疗单一危险因素转为控制多重危险因素，心血管疾病的预防需要着眼于生活方式干预、控制血压、降低血脂、控制血糖和抗血小板治疗的综合干预。

美国西北大学芬伯格医学院 博诺 （Bonow）

临床研究之路通向何方？

　　1996~2010年，医学科学在CT、磁共振成像（MRI）、超声、药物研发、心血管手术、器官移植、置入装置、临床试验、经皮冠状动脉介入术（PCI）、人类基因组、干细胞研究等方面取得了很大进展，基因组学、蛋白质组学、再生治疗、纳米技术、信息学等生物医学研究前景广阔。

　　人口老龄化是美国医疗保健面临的巨大挑战。78%的美国老年人存在至少1种慢性疾病，63%存在2种或以上慢性疾病，20%存在5种以上慢性疾病，后者花费了美国老年医疗保险的67%。面对沉重的疾病负担，要将医学研究成果用于改善人类健康，就需要将临床研究转化为临床实践，使二者形成循环体系。

　　在临床研究向临床实践转化过程中，有2个障碍：①基础研究与临床试验的差距，即概念、实验和临床应用之间的差距，一些新诊治方法无法逾越此障碍而不能用于临床；②临床试验和临床应用的差距，即知识与实践间的差距，要缩小此差距，则需要对医疗保健质量和政策体系进行改进。

　　正如布卢姆（Bloom）所述，如果不迅速采取措施全面恢复我们的体系，现今生物医学研究所获迅速而深远的进步，可能永远也不能被有效转化为对社会有意义的医疗保健改进。