促进急诊检验双科交流，优化急性胸痛患者诊疗

华中科技大学同济医学院附属同济医院孙自镛教授担任大会主席并在致辞中表示：“满足急诊临床与患者对于高质高效检验结果的需求，加强临床、检验高效协作、创新发展，不断提高患者的诊疗效果，是急诊领域重点发展方向之一。急性胸痛是急诊面对的重要难题之一，希望本次大会能够继续拓宽临床与检验学科沟通的桥梁、互相学习进步，共同为高效救治急性胸痛患者携手努力。”

孙自镛教授

中山大学附属第一医院急诊科詹红教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科程黎明教授分别从临床和检验的两个角度，围绕《急性胸痛急诊诊疗专家共识（2019）》（以下简称《共识》），以及相关心脏生物标志物检测及临床应用进展进行了深入分享。 

胸痛作为急诊患者的主诉之一，约占急诊科访问的5-10%。急性胸痛的病因繁多，不同病因导致的胸痛既可相似又有不同特征，表现可以是不同部位、不同性质和不同程度的疼痛，其伴随症状亦各不相同，病情严重性差异极大。^[1]目前，急性胸痛的救治过程中常会发生分诊不够科学、诊疗流程及治疗不规范等情况，导致胸痛患者临床预后不容乐观。因此，急诊科亟需实现胸痛患者的快速评估、准确鉴别与科学处理，进而高效救治胸痛患者。

詹红教授指出：“《共识》多次强调急性胸痛救治要‘战线前移’，以‘早期诊断，危险分层，正确分流，科学救治’为指导方针，以早期流程优化和快速准确鉴别为重点；同时，应注重多学科协助共赢，建立起大平台、大数据体系，进行全程管理、多环节和交叉学科协调融合，让整体流程更加规范合理。”

詹红教授

研究显示，属于高危型急性胸痛的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，每延误诊疗30分钟，1年相对死亡风险增加7.5% ^[2]。因此，急诊科医生需高效地对患者胸痛的危险程度作出评估并进行准确分诊。《共识》指出，急性非创伤性胸痛伴有下列任一情况的患者，属于高危类型，应当立即进入监护室或抢救室：（1）意识改变；（2）动脉血氧饱和度低（<90%），呼吸衰竭；（3）血压显著异常；（4）影响血流动力学的严重心律失常；（5）既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；（6）既往有马凡综合征，伴有严重高血压；（7）伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。此外，中危胸痛需动态评估与监测，低危胸痛需合理分流。为减少急性胸痛患者总缺血时间，建立院内绿色通道、提高实验室诊断效率与质量、从而迅速明确诊断至关重要。

《共识》指出，初始心电图有助于确定中高危的急性冠脉综合征（ACS），患者需在首次医疗接触后10分钟内完成首份心电图，并进行心肌损伤标志物、心脏功能标志物、血常规、生化、电解质、出凝血标志物检测等检查，并在快速检测以后进行综合判断。

目前，诊断缺血性胸痛常用的心肌损伤标志物包括心肌肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）和肌红蛋白（Myo）帮助识别高危患者。其中cTn是诊断急性心肌梗死（AMI）的“金标准”；心脏生物标志物B型利钠肽（BNP）和N末端利钠肽前体（NT-proBNP）不仅在心力衰竭诊疗方面具有重要价值，在急性胸痛的鉴别诊断、危险分层及预后判定等方面也发挥了重要作用；而作为出凝血标志物的D-二聚体，可作为指导急性肺栓塞（APE）及动脉夹层的筛查和诊断的重要指标。

对于出现血流动力学不稳定、心电活动不稳定或心力衰竭等危险因素的高危胸痛患者，需要及时对症处理，并联合检测心肌损伤标志物、BNP/NT-proBNP及D-二聚体，从而尽早实现急性胸痛患者的危险分层，指导后续诊疗。

在AMI的诊断中，cTn扮演着举足轻重的角色。依据《2018心肌梗死通用定义（第四版）》^[3]中对心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程，当cTn值伴有升高和/或下降模式、至少有一次数值高于99%URL、并且是由心肌缺血引起时，急性心肌损伤就被特指为AMI。

“利用高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测，在AMI极早期阶段就可以检测出极低浓度的cTn。目前hs-cTn的标准是在50%～90%的健康人群中可以检测到cTn，且在健康人群第99百分位数浓度的变异系数（CV）≤10% ^[4]。”程黎明教授指出，“相比普通cTn ，hs-cTn 对于AMI有更高预测价值，减少‘肌钙蛋白检测盲区’时间，更早发现AMI。” 

程黎明教授

《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》^[5]推荐，在诊断AMI时，有条件者首选hs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔1-3小时再次采血检测，如果比首次结果增高超过20%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3到6小时后重复检查。

2019年欧洲心脏病学会（ESC）年会上发布了基于罗氏诊断Elecsys^® hs-cTnT检测的RAPID-TnT^[6]研究结果。结果显示，相对于0/3小时标准方案，急诊科对疑似ACS患者使用0/1小时hs-cTnT方案来排除心梗，可显著缩短急诊科就诊时间及提高出院率。对于怀疑ACS患者，可以采用单次hs-cTn排除心梗或动态观察hs-cTn的浓度变化排除心梗。

高效、准确的实验室检测方法对提高急性胸痛诊疗效率、改善患者预后具有重要意义。罗氏诊断Elecsys^® hs cTnT STAT检测基于高敏感检测方法，可以检测到更低浓度的心肌肌钙蛋白表达，识别不同程度的心肌损伤，9分钟出结果，为心梗患者的救治争取更多时间。Elecsys^® NT-proBNP检测以高精密度和高灵敏度为临床带来了全自动化、高准确性的检测结果，能有效协助临床进行胸痛患者诊疗，改善临床患者管理。

作为全球体外诊断的领导者，罗氏诊断始终致力于为急诊领域提供全面、高效、且具有高医学价值的急诊免疫整体解决方案，包含心脏标志物以及脓毒血症、激素、传染性疾病等丰富的检测项目，助力急诊临床的诊疗效率不断提升。

参考文献：
[1]中华医学会急诊医学分会, 中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会. 急性胸痛急诊诊疗专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 29(4):413-420.
[2]De Luca G, et al. Circulation. 2004;109:1223-25
[3]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al.Fourth universal defi nition of myocardial infarction (2018) .Eur Heart J, 2018.[Epub ahead of print]
[4]Roffi M , Patrono C , Collet J P , et al. 2015 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting Without Persistent ST-segment Elevation[J]. Revista Espanola de Cardiologia, 2015, 68(12):1125.
[5]中国医师协会急诊医师分会, 国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会, 中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会. 急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)[J]. 中国急救医学, 2019(4).
[6]Chew DP, Lambrakis K, Blyth A, et al. A Randomized Trial of a 1-Hour Troponin T Protocol in Suspected Acute Coronary Syndromes: The Rapid Assessment of Possible ACS In the Emergency Department with High Sensitivity Troponin T (RAPID-TnT) Study. Circulation. 2019 Sep 3.