郸城DRG模式：不谈临床路径的DRG都是耍流氓
2017-12-07 齐金石 县域卫生
以前，在河南省周口市郸城县人民医院，一台剖宫产手术的毛收入为3150元，其中医院收入1860.2元，而实施按病种付费（DRG）之后，手术的毛收入为3000元，医院的净收入却能达到2288元。DRG究竟有什么魔力能既让患者付的少，又让医院得的多？“因为我们医院在实行临床路径的基础之上探索DRG，每一个病种都有明确的计划性路径，比如剖宫产，我们会详细标明第一天（住院日）应该做什么任务，每一项任务花费多
以前，在河南省周口市郸城县人民医院，一台剖宫产手术的毛收入为3150元，其中医院收入1860.2元，而实施按病种付费（DRG）之后，手术的毛收入为3000元，医院的净收入却能达到2288元。DRG究竟有什么魔力能既让患者付的少，又让医院得的多？
“因为我们医院在实行临床路径的基础之上探索DRG，每一个病种都有明确的计划性路径，比如剖宫产，我们会详细标明第一天（住院日）应该做什么任务，每一项任务花费多少，第二天（手术日）应该做什么，每一项花费多少，一直到患者出院，药品、耗材、诊断、治疗、护理、床位等等，通通都核算的清清楚楚，严格控制医疗成本，抑制过度服务，抑制滥用医疗资源，同时也让费用透明化，易于管理，成本自然而然就降下来了。”郸城县人民医院院长于健说。
2017年1月，国家卫生计生委、国家发改委和人社部三部委联合下发《关于推进按病种收费工作的通知》，公布了320病种实行按病种付费，但各地区可根据当地实际情况自行确定具体病种。
而临床路径是一种管理模式，也是DRG的基础。以临床路径化管理为基础的单病种付费，是国际上比较流行的平衡医疗成本和治疗的有效方法。郸城县人民医院早在2011年4月，就按照河南省卫生厅部署，率先启动新农合按病种付费试点工作。“按病种付费，百姓得实惠”也成为当地百姓之间口口相传的民谣。
“一路多径”
通过实行DRG可以实现医保控费，在县级医院的实行存在着一些无可避免的困难。于健谈道，在郸城市人民医院的DRG探索之中，创新往往都基于问题。
对于临床路径而言，每一位患者的情况都不同，一套标准化的治疗方案并不完全合理。而郸城县人民医院也考虑到了这一点情况，采用“ABC路径”来解决这方面的问题。
其中，A路径就是常规化、成熟、有效的诊疗流程；疾病诊断、治疗及预后的大概率事件。是纳入路径的最简洁方案。B路径是在明确第一诊断的前提下，允许包括一些伴发症、并发症的出现，即所谓的“正变异”。C路径是指虽有明确第一诊断，但合并症、并发症的处理及预后影响第一诊断的治疗方案和结果，即所谓的“负变异”。
于健介绍，ABC路径的掌控标准为：A路径>70%，B路径>20%，C路径<10%。
例如：下图是郸城县人民医院剖宫产手术实施的ABC三种路径，其中图一为常规诊疗流程，图二为诊断明确伴发轻度高血压和贫血，属“正变异”事件，A路径之外一般对症处理，入径率＜20%；图三为第一诊断明确，伴发症状严重，需随时调整治疗方案，按“负变异”处理注明具体原因，治疗方案个体化，使用率＜10%。
催生护理路径、麻醉路径等
郸城县人民医院的DRG主要目标就是实现在确保实现一定医疗质量的前提下，患方医疗费用负担最低，然而医疗成本不仅仅包含了临床，还有护理、麻醉等。在以控费为目标的前提下，郸城县人民医院探索出了“护理路径”、“麻醉路径”等。
据于健介绍，按病种付费逾七成病种需手术方式完成，麻醉方式相对固定，但是麻醉药品“变数”较大，麻醉费用对病种定价和手术科室积极性影响颇大。因此催生出的“麻醉路径”能在确保手术需求的前提下，规范费用构成，调动手术科室积极性。
而护理路径的出发点与麻醉路径相同，都是为了合理控费、倒逼精细化管理。在确保服务不缩水的前提下，以疾病第一诊断为原则，兼顾伴发症和并发症，参考患者自身因素，量身订制精细化的护理工作程序，即“护理临床路径”。
然而，尽管DRG可以催化管理、服务的精细化，它复杂的流程和难以监管的缺点依然存在。但在于健看来，这些难处在DRG的优势面前不值一提，接下来，他们将会结合按人头付费等多种支付方式，结合医院目前的按病种付费模式，进行多元化复合式医保支付的探索。
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