专访昆医大附一院汤志伟：烟雾病搭桥如何应用FLOW800选择受体血管和预防术后高灌注

观点摘要-昆明医科大学第一附属医院神经外科汤志伟：

团队每年烟雾病手术量100例左右，我觉得手术对再次梗塞和再次出血的预防作用还是非常明显的。目前，我们基本上每一例手烟雾病术在血管吻合之前和手术结束之后都会做FLOW800评估。我们要常规看FLOW800的3个指标，一是延迟时间，二是强度，三是速度。如果当术后即刻FLOW800造影，发现流量高灌非常明显时，就要警惕可能会出现高灌综合症了。

常规应用FLOW800测血流量

神外前沿：烟雾病手术如何测量血流量？烟雾病血流动力学的研究？

汤志伟：目前，大家通过很多方式测量血流量，包括术前的数字减影血管造影术(DSA)、经颅多普勒超声（TCD），术中的蔡司FLOW800彩色血管荧光技术，以及术后头颅CT灌注成像(CTP)、PET-CT等一系列相关检查。

为什么有这么多检查？因为大家总觉得烟雾病血流动力学是困扰搭桥术后并发症的主要危险因素。但是到目前为止，我们还没有一个比较好的方法，狠狠抓住它。也没有特征性的定义或者标准，让我们遵循这个标准就可以较好的预防并发症。所以血流动力学话题应该会持续一段时间。

神外前沿：FLOW800从什么时侯开始使用？

汤志伟：其实从蔡司PENTERO 900开始就有FLOW800技术，但是我们用得比较多、比较好是从2020年KINEVO 900显微镜上市之后。

和之前的相比，我们在KINEVO 900显微镜上试用FLOW800技术之后，发现会有更多的细节，包括参数、清晰度、术中操作等都进步。我们觉得，KINEVO 900显微镜搭载的FLOW800用起来更方便，更直观，获得的信息更多，所以我们比较依赖。

现在基本上每一例烟雾病搭桥进行血管吻合之前，我们会做FLOW800造影，对术区相对血流做评估，手术结束之后也会做FLOW800造影，对搭桥术后即刻的血流动力学做评估。

神外前沿：为什么称FLOW800为半定量呢？

汤志伟：FLOW800是测量荧光的强度或者荧光的采集时间，然后通过特殊算法做出来的，是相对的而不是直接反映血流量，但相对于之前的有还是没有、多还是少的“定性”， FLOW800的“半定量”会有相对的数值。

所以说，有更多参数的 FLOW800会让我们知道，在血管通了之后，对局部血流改善的程度，或者引起局部血流波动的情况，会通过测量得到具体的数值，通过比较数值，我们可以相对的进行分析、统计，所以称之为半定量。

神外前沿：术中要看哪几个指标呢？

汤志伟：在术中，我们会常规看FLOW800三个指标，一是延迟时间，二是强度，三是速度。

当然，我们很希望FLOW800这三个指标和CTP灌注检查的脑血流流量（CBF）、脑血流容量（CBV）、对比剂峰值时间（TTP）、对比剂平均通过时间（MTT），以及我们现在比较常用的敏感Tmax等建立一一对应关系。但是到目前为止，大家的确还没有办法很好的将其一一对应起来，因为它相应的获取参数的原理还是有所差异，不太一样。

在这种情况下，我们可能需要通过更多总结这些参数所代表的具体意义，才能做相应的代表，比如大家可能认为延迟会代表速度，强度可能和它的CBV相对应等，但很难做到一对一的对应。

烟雾病手术指征和疗效

神外前沿：烟雾病手术指征如何把握呢？

汤志伟：的确烟雾病手术指征会有些争议，实际上烟雾病治疗的日本指南或者中国专家共识等都给出了相对的指导意见。我们一般从三方面把握烟雾病手术指征。

一是临床症状，我觉得这比较重要，如果病人没有相应的临床症状，包括有过明确的梗塞出血，以及神经功能障碍如记忆力下降、反应变慢，视力视野障碍等等。没有临床症状的烟雾病，我们觉得一般先观察，不要贸然手术，毕竟手术有一定风险。

第二，看血流动力学情况，特别对于非出血型的病人，如果有明显的血流动力学障碍，如明显的低灌，特别是CTP灌注检查时，比较敏感的Tmax、MTT等都明显下降，导致CBF下降等，这一类病人潜在的脑梗风险比较高。

第三，我们做数字减影血管造影术(DSA)或者磁共振血管成像(MRA)，主要以DSA 为准，如果DSA观察到烟雾血管反应比较重，说明相对缺血，或者代偿之后可能形成相应的危险吻合，出血的风险比较高。

总之，一是临床症状，二是影像学检查，三是灌注检查，三个都有相应的指征，三个条件都满足，我认为该患者是有烟雾病手术指征的。

神外前沿：贵团队烟雾病手术量及其手术疗效？

汤志伟：我们团队现在每年烟雾病手术量100例左右，但是烟雾病的疗效其实是大家比较关注的话题。烟雾病的疗效分为两部分，一是对可能出现的脑梗或者出血的预防作用；二是对现有临床症状的改善。

烟雾病患者可能会有两种情况，即有过明显的梗塞或者出血，同时也有烟雾病相应的症状，比如记忆力、认知功能、计算力，甚至视力视觉的下降等。我们通过观察，搭桥后有相当一部分病人临床症状会得到改善，但也有一部分病人认知功能反而变得更差。为什么会出现这种情况？我们也是在努力观察，这是烟雾病临床症状改善的挑战。

我们从2014年开展烟雾病工作，到现在将近10年时间了，我们的观察觉得，手术对再次梗塞和再次出血的预防作用还是非常明显的。

受体血管的选择和预防高低灌注

神外前沿：烟雾病搭桥手术如何选择受体血管？

汤志伟：我们的确在思考这个问题，当手术开颅后，我们看到在术区里会有不同的受体血管供血者，具体选择哪一根血根，的确会有很多的影响因素。有的观点认为应该选择直径匹配的，当然有的医生做测血流的监测，包括监测颞浅动脉和受体血管，然后做血流匹配等，这个过程大家都在探讨。

我们也用FLOW800做尝试，尽量选择血流还可以的血管。我们觉得，如果这根受体血管本身的通畅性已经不太好了，流速非常慢，也就是说它建立网络的基础已经没有了。那么这种情况如果搭在这根血管上，我们以往观察到，只有局部、小范围的高量高灌，而周边其实改善不好，或者会出现分水岭移位。所以我们会选择一根相对网络较好、流量、流速还可以的血管，当然还没有得到非常肯定的答案，我们也一直在探索。

神外前沿：烟雾病搭桥术后出血如何预防？

汤志伟：所谓的高灌注综合征或者高灌后出血，的确会出现这种情况，特别是对一些血管壁非常薄，给的流量又非常大，所以在做受体血管和桥血管的匹配度选择时，我们既希望于它直径匹配比较好，又希望于它网络比较好。

如果我们给的流量相对于大脑是小流量，那么给流量后出现高灌注综合征的可能性比较小。如果我们给流量进去后，不能形成很好的容纳，这样局部的高灌甚至于出血的可能性比较大。这时，LOW800的帮助作用很大，就是说当术后即刻FLOW800造影的流量高灌非常明显时，就警惕可能会出现高灌综合症了。

针对这种情况，我们自己的经验，术后立刻做CTP灌注检查，如果发现高灌非常明显，我们会通过镇痛、镇静、降压处理。有时这类病人术后当天和连续几天都做灌注检查。当然，这也是在探索阶段。我们发现通过这样处理之后，其实可以很快处理一些高灌综合征。

神外前沿：烟雾病手术术后也有低灌注风险吗？

汤志伟：文献报道和我们自己总结，因为病搭桥术后还是有6~8%左右的病人会出现术后的脑梗，，大家认为可能是分水岭移位，或者血流对冲导致的局部或广泛区域的低灌注。

从我的经验看，高灌可能最后的预后好，因为我们通过降低流量相对容易做到，而往往引起预后不好的是低灌，所以在临床工作中，我们更担心低灌。

手术步骤讲解

（上图）常规步骤，使用垫片，目的是上夹子或缝合时，避免伤害到脑组织。

（上图）手术中不会断穿支血管。两个夹子之间的距离做得很小，基本上在两个穿支血管之间。有些情况无法避免时，我们会用第三支夹子来阻断穿支血管，尽量保护穿支血管。

（上图）在受体血管上先用亚甲蓝做标记，然后用1毫升的注射器做开口，然后用显微剪刀剪个直口。

（上图）缝线，做两端的定针。常规做10-12针的缝合。每边4-5针。

（上图）一般缝合在15-20分钟内完成，这就是成型后的吻合口。

（上图）术后即刻做血管荧光造影，左图是术前的，右图是术后的，这也得益于蔡司KINEVO 900显微镜的自动复位功能，能够在同一个区域观察术前术后的变化。

（上图）通过FLOW800技术可以看到，术前的延迟或者强度相对弱的区域，在搭桥后都变得 相对比较强了，说明血流改善是比较好的。

讲座视频及摘要

讲座视频请扫描上图二维码进行收看，建议用电脑端打开网址：https://url.v.tencent.com/2tWtzQSl；讲座中的部分课件摘要如下：