因自身免疫病引起的肺动脉高压1例
2017-12-27 熊长明 肺血管病
患者，男，17岁。自2006年来逐渐出现活动耐力下降，上楼时易气短，此次因“活动后气短、乏力1年，晕厥2次”来医院就诊，经过一系列检查被诊断为“慢性血栓栓塞性肺动脉高压”。然而，该患者年轻且无外伤、手术、卧床等血栓形成的易患因素，是什么原因导致患者形成血栓呢？
患者，男，17岁。自2006年来逐渐出现活动耐力下降，上楼时易气短，此次因“活动后气短、乏力1年，晕厥2次”来医院就诊，经过一系列检查被诊断为“慢性血栓栓塞性肺动脉高压”。然而，该患者年轻且无外伤、手术、卧床等血栓形成的易患因素，是什么原因导致患者形成血栓呢？
【临床资料】
患者，男，17岁。因“活动后气短、乏力1年，晕厥2次”入院。2006年以来逐渐出现活动耐量下降，上楼时气短，容易乏力，有时出现下肢水肿。2007年8月9日和17日，患者做早操时发生晕厥2次，持续数十秒至数分钟后自行缓解，无四肢抽搐和大小便失禁。曾在当地三甲医院住院，进行心电图、胸片、超声心动图检查以及常规化验检查，诊断为“特发性肺动脉高压”，给予对症治疗。患者于2007年8月23日以肺动脉高压原因待查收入院。起病以来，无发热、咳嗽、关节痛、体重减轻，大小便正常。患者既往血小板减少，无手术外伤史，无特殊家族史。
查体：BP 110/70mmHg，P 92次/分，R 16次/分，口唇无发绀，颈静脉无怒张，颈部无血管杂音，双肺呼吸音清晰，心音正常，A2＜P2，未闻及心脏杂音，腹部软，肝脾未触及，双下肢轻度水肿。
实验室检查：血常规：WBC 10.73×109/L，N 60.6%，Hb 175g/L，PLT 73×109/L。尿常规、甲状腺功能指标、D-二聚体、肝肾功能均正常。乙肝、丙肝抗原和HIV均阴性。CRP、类风湿因子和血沉正常。动脉血气分析：pH 7.45，PCO2 37.1mmHg，PO2 81.0mmHg，SaO2 96.2%，HCO3－24.9mmol/L。
心电图（图16-1）：窦性心动过速、右心房增大、右心室肥厚、电轴右偏、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T改变。
图16-1 心电图：窦性心动过速、右心房增大、右心室肥厚、电轴右偏、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T改变
X线胸片（图16-2）：中心肺动脉扩张，外周肺纹理相对纤细，肺动脉段凸出，右心房、室增大。
图16-2 X线胸片：中心肺动脉扩张，外周肺纹理相对纤细，肺动脉段凸出，右心房、室增大
心脏超声：左心房内径28mm，左心室舒张末前后径32mm，右心室舒张末前后径39mm，左心室EF 68%，右心功能减低，三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压70mmHg。余瓣膜结构、形态无异常。
呼吸功能：肺容量和通气功能正常，小气道功能稍减退，肺弥散功能未见异常，气道阻力和弹性阻力大致正常，肝胆超声未见异常。
肺动脉增强CT（图16-3）：右肺动脉主干、右上肺动脉分支、右中叶肺动脉、右下肺动脉和背段肺动脉管腔内可见广泛附壁充盈缺损影，左肺动脉部分充盈不均，右心房、室增大，诊断多发性肺动脉栓塞、肺动脉高压。
图16-3 肺动脉增强CT：右心房室增大，肺动脉内可见多发充盈缺损，肺灌注不均匀
核素肺通气/灌注显像（图16-4）：双肺通气/灌注不匹配，呈多发性肺血流灌注缺损，符合肺栓塞表现。双下肢深静脉超声：右侧股浅静脉及双侧腘静脉陈旧血栓（部分再通）。
图16-4 核素肺通气灌注扫描：通气灌注不匹配，呈多发性肺血流灌注缺损
显而易见，本例患者经上述的一系列检查，可以诊断为“慢性血栓栓塞性肺动脉高压”。然而，该患者年轻且无外伤、手术、卧床等血栓形成的易患因素，是否存在其他导致血栓形成的原因？由于患者血小板减少，首先怀疑是否存在血液或系统性疾病。进一步做了相关化验检查：抗心磷脂抗体（+++），抗核抗体1∶80，狼疮抗凝物57.1秒。抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗Sm抗体、抗双链DNA、抗RNP，抗Scl-70，抗J0-1、抗SSA、抗SSB抗体均阴性；补体C3、C4正常；IgG、IgA 均正常。
根据患者的血小板减少、抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物异常，临床表现为静脉栓塞，经外院风湿科专家会诊确诊为抗磷脂抗体综合征（antiphospholipidsyndrome，APS）。该患者最后诊断：抗磷脂抗体综合征，慢性血栓栓塞性肺动脉高压，双下肢深静脉血栓形成。
该患者在接受肺动脉高压一般治疗（强心、利尿等）和靶向药物治疗（西地那非20mg 3次/日）以及抗凝基础上加用激素泼尼松治疗。6个月后回我院复查，气短乏力症状明显改善，体力增加，目前病情稳定，坚持上学。
【讨论】
APS是一组与抗磷脂抗体有关的自身免疫病，多见于年轻人，典型的临床表现为动脉、静脉血栓形成，习惯性流产和血小板减少，上述症状可以单独或多个共同存在。患者血中检出抗磷脂抗体是确诊APS的必要条件，临床上最常用的检测指标是抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物。APS可分为原发性和继发性，如伴发系统性红斑狼疮或其他自身免疫性疾病，称为继发性APS；如单独出现则称原发性APS。APS是一种常见的获得性易栓症，其血栓栓塞具有以下特点：静脉、动脉均可出现血栓，静脉血栓更常见，静脉和动脉血栓发生率分别为70%和30%，深静脉血栓形成和肺栓塞是最常见的静脉血栓事件。血栓栓塞是导致APS死亡的最常见原因。抗磷脂抗体诱发血栓形成主要与抑制抗凝血机制和促进磷脂依赖性凝血过程有关。
有文献报道肺栓塞不仅是APS最主要的肺部表现，也常为首发表现。肺动脉高压是APS另一常见的肺部表现，在合并SLE的APS患者和原发性APS患者中肺动脉高压的发生率为1.8%～3.5%。慢性栓塞性肺动脉高压患者中抗磷脂抗体的阳性率为l0%～20%。APS导致肺动脉高压的原因包括复发性肺栓塞、血小板激活以及抗磷脂抗体与肺血管内皮细胞相互作用导致肺血管重构等。
APS并发急性静脉血栓的治疗与其他静脉血栓的治疗相同，起始予普通肝素和低分子量肝素抗凝治疗，随后给予华法林抗凝治疗。有研究发现，APS并发静脉血栓患者血栓再发的危险在停止抗凝治疗后2年和8年分别为50%和78%，因此预防APS患者静脉血栓复发需要华法林长期抗凝治疗，国际标准化比值（INR）维持在2～3。本患者确诊后坚持长期华法林抗凝治疗，随访4年未见血栓复发加重。
本例为年轻患者，以劳力性气短住院，超声心动图提示肺动脉高压，临床医师针对肺动脉高压进行全面的病因筛查，当检查肺动脉增强CT和核素肺灌注时均提示存在肺栓塞，而下肢深静脉多普勒超声进一步证实下肢深静脉也存在血栓，通过这些检查可以确定血栓栓塞是肺动脉高压的病因，至此该患者的诊断似乎已经明确，但其实不然。患者年轻，其血栓又是如何形成的？仔细追问病史，未发现外伤、卧床、手术等静脉血栓形成的易患因素。那是否存在其他导致凝血异常的因素或疾病？患者血小板减少，由此想到是否存在血液病或结缔组织病，随后的相关化验结果进一步证实了临床推测，最终抗磷脂抗体综合征得以确诊，该病才是导致肺动脉高压的根本原因。针对基础疾病、肺栓塞和肺动脉高压的综合治疗使患者病情明显改善。外院之所以误诊特发性肺动脉高压，是因为临床医师仅仅凭超声心动图、X线胸片等常规检查就草率做出诊断，缺乏对肺动脉高压的病因全面筛查。
肺动脉高压的病因复杂且涉及多个学科，容易误诊和漏诊，明确肺动脉高压的病因有时颇为困难，往往需要临床医师具备多学科（如心血管病、呼吸病、结缔组织病等）知识，培养正确的诊断思维，不断提高肺动脉高压的诊断和鉴别诊断水平，方可减少误诊和漏诊。该患者本次住院后进行了全面的检查，不仅明确了肺动脉高压的原因系慢性血栓栓塞所致，同时查找血栓形成的原因，最终拨开重重迷雾，确诊患者为抗磷脂抗体综合征。一旦明确肺动脉高压的病因，就可以针对病因进行治疗，从而使患者得到更有效地治疗。
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#免疫病#
81
#动脉高压#
88
#自身免疫病#
135
肺动脉高压表面是罕见病，事实上临床上并不少见，治疗药物虽然有一些，但是整体仍然不理解，可能未来需要采用综合治疗措施。
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学习一下知识了谢谢
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