缺血性卒中：预后与结局评价｜临床实践

缺血性卒中是多样性疾病，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率等特点。美国统计数据显示每40分钟增加1例卒中患者，每年有795000例新发和复发卒中患者。基于多种因素，卒中的治疗效果受到了限制。目前我国脑血管疾病发病率为120/10万~180/10万，由于人口老龄化日益严重，其发病率逐渐升高。随着科学研究的不断深入，发现急性期积极干预可改善病人脑组织结构和功能状态，实现“脑可塑”。

涉及卒中结局的几个因素：

• 急性出血的存在；

• 血栓位置及程度；

• 可逆性缺血组织；

• 低灌注组织的存在，有后续梗死风险；

• 侧支循环的情况；

• 再通时间。

最理想状态就是：小核心、侧支良好、近端血栓。在这里引入3C方法：核心（core）、血栓情况（clot）、侧支循环（collaterals）。

1. 核心

脑梗死核心平均生长速度5.4ml/h，其速度快慢取决于侧支循环程度。最近有研究确定了一个阈值：核心＞70ml，即使再通率50%，预后也较差，平均增长为114ml；核心＜70ml与良好预后相关，64%患者MRS评分0～2分，梗死体积增长较慢。DEFUSE试验证实磁共振弥散像（DWI）＞80ml，再通不良率更高。初始梗死可能预测恶性卒中进展，Thomalla等发现恶性大脑中动脉（MCA）综合征，发病6h内DWI体积＞82ml。磁共振（MR）的DWI序列评估核心体积最可靠，但是可能会延误治疗时间。

DWI可用于急性缺血性卒中的早期诊断，特别是最初12h，在评估核心体积（尤其是＞82ml的恶性大脑中动脉梗死）的不良预后中高度特异。研究人员把核心分为小（＜10ml）、中（10～100ml）、大（＞100ml），大核心患者的症状性出血风险增加5～8倍。CT的主要优点是广泛的获取和快速的获取速度。

在超急性期，通常要求进行非增强CT（NECT）扫描以排除或确认出血，它对这种适应证非常敏感。患者一旦病情稳定，就应该进行NECT扫描，与CT动脉成像（CTA）和CT灌注成像（CTP）的多模式来评估血管闭塞部位、梗死核心，以及可挽救的脑组织和侧支循环程度。与MR相比，尽管多了辐射和对比剂的担忧，但能显示与DWI类似的核心组织，且能更好地显示早期缺血性组织（该部分组织仅在早期再通时可逆）。

ASPECT评分可以评估大脑中动脉缺血范围。ASPECT8～10分表示没有或很小的核心；≤4分，核心范围超过大脑中动脉1/3范围或≥80ml。在Canadian Alteplaseforstoke Effective试验中：936例患者ASPECT评分是强预测因子，分数越低，预后越差。ASPECT0～2分与较大梗死体积有关。多元回归分析提示：ASPECT8～10分与MRS0～2相关；≤4分与死亡相关；≤5分与症状性颅内出血相关。

2.血栓部位及侧支循环

CT血管造影除了可以评估闭塞血管外，还可以看血管钙化和动脉硬化，评估软脑膜侧支代偿。侧支决定了核心增长的速度，影响出血转化可能。研究表明较差的侧支多有较大的DWI病变体积及高NIHSS评分，预后不良。基于CT造影的CBS评分系统适用于前循环，评分越高，预后越好，死亡可能性越小，最终梗死面积小且出血转化率低。同时早期征象如大脑中动脉致密征的存在也可以提示闭塞部位。MCA近端闭塞患者，闭塞血管CT值与对侧动脉CT值比值是血管再通最强预测因子。

Hounsfield unit ratio（rHu）＜1.382具有灵敏性及特异性，可用于静脉溶栓后是否再通检测。脑血管造影是评估侧支的“金标准”，建立ISTNASR分级标准，侧支差则出血风险高。其优点在于能评估血管狭窄及解剖，还可以排除是否存在血管炎等其他病变，同时可以结合动脉内溶栓和血管成形术。但急性卒中患者使用较少，主要原因在于CTA、MRA等无创检查也可以评估且存在造影相关的卒中风险。

3. 半暗带

半暗带的临床应用尚存在争议。目前提出的假设是：识别有风险的组织允许治疗窗口＞4.5h，区别患者可获益还是对治疗不利。有证据表明，无论是否再通治疗，良好的半暗带多有好的预后。患者通过多种途径适应血管闭塞，无论治疗方案如何都有良好结果，对卒中分层治疗有指导作用。半暗带在MR上以反映通过扩散-灌注不匹配（DPMM）估计的“有风险”组织。理论上认为，在DWI上没有受限制的水运动，但在灌注加权成像（PWI）上确实具有破坏的血液输送组织，表示为血液流动恢复则不会进化为完全脑梗死的可挽救的脑组织。

MRRESCUE和DEFUSE2试验主要针对MR不匹配成像：DEFUSE2试验使用DPMM根据阈值定义“目标数据”，而MRRESCUE试验使用DPMM根据等式识别“半暗带”。DEFUSE结论表明达峰时间（Tmax）与扩散错配，尽管再灌注，大核心或大灌注缺损的不匹配患者具有不利结果。Tmax＞8s，体积＞100ml是恶性梗死的征象，预后不良。MRRESCUE没有发现DPMM可以识别出对血管内治疗有益的患者。这两项试验导致相反结论的原因：入组偏倚和再通率差异。然而，这些试验能够确定血管内治疗的潜在益处，取决于对危险组织和核心梗死的准确和无偏见的估计。如果定义高估了风险组织并低估了核心梗死，则可以解释MRRESCUE的阴性结果。这提示MR用于检测半暗带实用性有限，提供不了闭塞血管及代偿。

CTA可以显示闭塞血管，通过MTT、CBV、CBF等值的变化评估核心组织、半暗带。依据CTA进行早期核心评估，比MR更加准确。CTA灌注可以作为卒中患者治疗的选择工具，从治疗中获益的各种假设，评估预后。ECASS研究发现血流灌注与预后、出血风险相关：静脉溶栓215例患者，低灌注区域均有改善，其中52例有大低灌注区，出血致命性出血风险增加和预后不良。

4. 时间

“时间就是大脑”，不必要的成像不能减缓急性脑卒中治疗。严重缺血每分钟平均可损失大约200万个神经元，所以绝对不能延迟“血栓破坏”再灌注治疗，甚至不能耽误几分钟去进行诊断成像，这对于安全有效的治疗分诊并非绝对必要。

有两点值得注意：

（1）基于多种因素，如缺血预处理和侧支血流的质量，神经元在个体患者中死亡的实际速率存在巨大差异。

（2）任何单一成像参数都反映了梗死发展演变中的“时间快照”，不能用于估计缺血持续时间，这是测量特征的参数组合。

具有不同时间进程的缺血组织有可能比任意“时钟时间”更能准确地评定梗死的真实“生理年龄”。此外，在呈现具有未知起效时间（“醒后”卒中）的多数脑卒中患者比率可以受益于更合理的影像学成像，而不是基于时间的治疗选择的特殊类别。

目前正在进行II期临床试验，通过使用液体衰减反转恢复（FLAIR）和弥散加权成像之间的不匹配来确定静脉t-PA对未知起效时间的脑卒中的安全性-扩散加权成像对早期（3h）细胞毒性水肿更敏感，FLAIR对后期（通常为0.6h）血管源性水肿更敏感。用影像学组织时间代替发病时间窗，可开展超时间窗再灌注治疗，使更多患者能接受最合理的治疗方式。

参考文献：

1.吴宇飞.急性缺血性卒中影像学综述[J].现代实用医学,2020,32(06):607-609.

2.王平平,等.神经影像学对缺血性脑血管病复发风险评估的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2020,18(18):3026-3029.