ACG颁布《溃疡出血患者处理指南》

　溃疡是上消化道出血（UGIB）住院的最常见原因，而且绝大多数有关非静脉曲张性UGIB治疗的临床试验都聚焦在溃疡病上。近日，美国胃肠病学会（ACG）颁布了《溃疡出血患者处理指南》，该指南为有显性上消化道出血的患者提供了递进式（step-wise）的推荐意见，并就溃疡出血患者的危险评估、内镜检查前药物治疗、洗胃、内镜检查时机、内镜诊断、内镜治疗、内镜检查后药物治疗、复查内镜、住院标准、溃疡再出血的长期预防等10项临床实际问题进行论述，《美国胃肠病学杂志》（Am J Gastroenterol）2012年2月7日在线发表。在30条推荐意见中包括12条强烈推荐和18条有条件推荐。以下选取其中部分推荐意见作一简要介绍。

　　初始评估与危险分层

　　•应根据临床表现立即评估血液动力学状态，并按需启用复苏措施（强烈推荐）。

　　•输血目标应为患者的血红蛋白浓度≥7 g/dl，在临床证据显示血管内容量不足或有共存病（如冠心病）的患者中，血红蛋白浓度的目标值较高（有条件推荐）。

　　•以下患者可考虑直接从急诊室出院：尿素氮＜18.2 mg/dl、男性血红蛋白≥13.0 g/dl（女性≥12.0 g/dl）、收缩压≥110 mmHg、脉率＜100次/分钟，没有黑粪、晕厥、心衰和肝病等表现或共存病，因为这些患者需要干预治疗的可能性＜1%（有条件推荐）。

　　内镜检查前药物治疗

　　•应考虑静脉输注红霉素（250 mg，内镜检查前约30分钟使用）以提高诊断阳性率并减少内镜复查，但红霉素的使用并不能改善临床转归（有条件推荐）。

　　•内镜检查前静脉使用质子泵抑制剂（PPI）（大剂量静脉推注80 mg后8 mg/h输注）可降低内镜检查时出血征象高危患者的比例以及接受内镜治疗患者的比例。但PPIs的使用不能改善临床转归，例如进一步出血、外科手术或死亡（有条件推荐）。

　　洗胃

　　•UGIB患者不需要为了诊断、预后判断、显示病灶或治疗的目的而经鼻胃管或口进行洗胃（有条件推荐）。

　　内镜检查时机

　　•有较高危临床特征（如心动过速、低血压、血性呕吐或在医院有鼻胃吸出物）的患者，在入院12小时内接受内镜检查，有可能改善临床转归（有条件推荐）。

　　内镜诊断

　　•应记录可预测进一步出血危险并指导治疗决策的近期出血征象。内镜下进一步出血征象按危险度高低依次为喷射性出血、裸露的血管、活动性渗血、黏附的血凝块、扁平的黑斑以及清洁的溃疡基底（强烈推荐）。

　　内镜治疗

　　•有喷射性出血、活动性渗血以及可见裸露血管者应接受内镜治疗（强烈推荐）。

　　•溃疡基底清洁或有扁平黑斑的患者不必接受内镜治疗（强烈推荐）。

　　•不应单独使用肾上腺素注射治疗。如果使用，应与另一种止血疗法联用（强烈推荐）。

　　•建议用双极电凝或热探头进行热凝固疗法或注射组织硬化剂（如无水乙醇）止血。上述止血方法可减少进一步出血、对手术的需求以及降低死亡率（强烈推荐）。

　　内镜检查后药物疗法

　　•有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者，在内镜下治疗成功后应给予静脉PPI治疗，建议首剂大剂量静脉推注80 mg后，8 mg/h连续输注72小时（强烈推荐）。

　　•有扁平黑斑或清洁基底的溃疡患者可接受标准PPI疗法（例如口服PPI，每日1次）（强烈推荐）。

　　复查内镜

　　•应对有复发性出血临床证据的患者进行再次内镜检查，并应对有较高出血危险的病灶进行内镜止血治疗（强烈推荐）。

　　住院治疗

　　•内镜检查显示溃疡呈清洁基底者，若血液动力学稳定、血红蛋白水平稳定、无其他医学问题，并且家中有其他成年人照顾，可考虑出院并进普通膳食（强烈推荐）。

　　溃疡再出血的长期预防

　　•幽门螺杆菌（Hp）相关的出血性溃疡患者应接受Hp根除治疗。在证实Hp根除后，不需要抗酸维持治疗，除非患者还需要非类固醇类抗炎药（NSAIDs）或抗血栓药治疗（强烈推荐）。

　　•有NSAID相关性溃疡出血的患者，应接受认真评估以确定是否需要继续使用NSAIDs。如果可能，应尽量避免再次使用NSAIDs。对于必须再次使用NSAIDs者，建议使用最小有效剂量的选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制剂加每日1次PPI（强烈推荐）。

　　•对小剂量阿司匹林相关性溃疡出血的患者，应评估使用阿司匹林的必要性。如果是二级预防（即有明确的心血管疾病），大多数患者应在出血停止后尽快恢复阿司匹林的使用，最好是1~3天内，最长不超过7天。同时应给予长期的每日PPI治疗。如果是一级预防（即没有明确的心血管疾病），大多数患者不应重新使用抗血小板疗法（有条件推荐）。

　　（本版翻译刘秋阳 陈旻湖教授审校）

　　专家解读

　　中山大学附属第一医院消化内科陈旻湖教授

　　该指南涵盖了溃疡出血处理的各个方面，具有较高的临床指导价值。本指南的基本内容和原则与近期发表的国际及亚太非曲张静脉上消化道出血处理指南相似，但有以下4个特点：

　　1.本指南中的条款更加具体明确，而且可操作性强。例如对输血所要达到的目标有具体的规定，即要达到70 g/L；又如对高危患者的具体生理及生化指标有明确的临界值标准。

　　2.对既往没有明确规定或存在争议的问题有比较明确的阐述，如关于内镜检查前使用红霉素对提高诊断率可能益处的表述，以及对不必进行内镜检查前常规洗胃的表述等。

　　3.对内镜治疗方法选择的表述也比其他指南更加具体明确，如强调对内镜下活动性出血患者进行热凝固或肾上腺素注射与其他止血方法的联合治疗，其疗效优于单纯的钛夹或硬化剂注射治疗。

　　4.对再出血的长期预防，是根据患者的具体情况提出不同的具体处理措施，特别是对小剂量阿司匹林使用者止血后恢复使用的指征及时间均有明确的阐述，其对相关科室医师使用阿司匹林具有明确的指导作用。

　　本指南的循证医学基础是西方人群，是否适合亚裔人群还有待进一步临床实践的证实。