经尿道前列腺电切手术，小心液体超负荷综合征

在硬膜外麻醉下，一台经尿道前列腺电切术中，患者忽然出现头痛、出汗、恶心、气短、自主呼吸加快等症状，SpO2为 75% 至 80%，两肺散有啰音，心电图出现心动过缓，R波延长，T波低平，血压下降等表现，你会考虑是什么原因引起的此类情况呢？

排除了膀胱穿孔出血、麻醉平面过高、急性心肌缺血等原因后，还有一项需要我们特别注意，即『体液超负荷综合征』是，又因常发生于经尿道前列腺电切术（transurethral rep of prostate, TURP）中,又被称作TURP综合征。

此类手术术中会用到大量冲洗液，术中需要不停的冲洗来让视野更清楚以及降温等。内膜和肌层血管长时间暴露，在灌流压力的作用下液体沿开放的血管进入体循环，当机体的吸收量超过一定的阈值，即出现体液超负荷和血浆的低渗透压状态及稀释性低钠血症，从而引发急性左心衰竭、肺水肿、甚至脑水肿等一系列临床症状。

最近的研究表明TURP综合征的发生率为0.78%至1.4%。虽然重症病例不多，但死亡率高达25%。

病理生理

前列腺有非常丰富的网状静脉窦，TURP时由于体内吸收大量非电解质灌流液后所引起的术中或术后早期一系列的症状和体征，称为TURP综合征，如不及时处理将导致严重后果甚至死亡。主要病理生理改变如下。

• 体循环容量超负荷：其严重程度取决于灌注液吸收的量，影响灌注液吸收的因素有手术时间、灌注液的成分和冲洗量、灌注液的静水压即灌注高度、前列腺静脉窦开放的数量、开放静脉的大小及静脉压力、外科医生的手术技巧等。

• 水中毒：为避免电切时引起导电，膀胱冲洗灌注液中不含电解质，水吸收后引起水中毒。

• 血液渗透压和张力降低：低渗的水吸收后导致血液渗透压和张力降低。

• 溶血：水吸收后导致的低渗可引起红细胞溶解。

• 灌注液的溶质毒性：为增加渗透压，灌注液除纯水外，还加入了甘露醇、甘氨酸、山梨醇、右旋糖酐和尿素等，而这些溶质及其代谢产物也具有毒性。

临床表现

• 中枢神经系统表现：清醒病人烦躁不安、焦虑、恶心呕吐、头痛、定向障碍、视力模糊、惊厥甚至意识障碍等脑水肿症状。

• 循环系统的表现：初期表现为血压高（收缩压、舒张压均升高），中心静脉压升高及心动过缓，后期血压下降、缺血性ECG改变、胸痛、充血性心衰、发绀及心律失常等。

• 呼吸系统表现：呼吸困难、呼吸急促和发绀缺氧等肺淤血和肺水肿的表现。

• 肾水肿则可引起少尿或无尿。

• 低钠血症：血钠是一项重要的诊断指标。当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚。低于110mmol/L时可发生抽搐和知觉丧失、休克，甚至心搏骤停而死亡。

预防和治疗

预防措施

①缩短手术时间，不超过1小时可避免发生TURP综合征；

②椎管内麻醉比全身麻醉便于早期发现和处理TURP综合征；接受全身麻醉的患者在出现低血压和心律失常前可能无任何其他异常表现。

③麻醉所致低血压的处理首选缩血管药，避免大量输液；

④TURP 期间输注的晶体液主要选择生理盐水；

⑤低压冲洗，即压力（或灌注液高度）低于40~60cmH2O，随时排空膀胱中灌洗液；

⑥术中避免前列腺被膜以及静脉窦破裂;

⑦手术中密切观察，及时处理。

治疗措施

此时处理上必须进行循环支持（使用血管活性药物)和呼吸支持（高流量面罩吸氧),同时进行血气分析和生化检查，了解血钠、钾等电解质和血浆渗透压水平，并提醒外科医师停止手术。若发现低钠血症（血钠<135mmol/L)，结合上述临床表现，则可诊断TURP 综合征。除继续循环呼吸支持外，应采取如下处理。

1.立即使用袢利尿药如呋塞米进行利尿，同时限制液体输入。

2.若血钠低于125mmol/L，可输注3%高渗盐水纠正低钠血症。但应注意高渗盐水输注过快可能引起脑水肿和脑桥脱髓鞘，输注速度要低于100ml/h，并每30min复查1次血钠。调节Na+浓度的主要目的是改善临床症状，而不是使Na+浓度达到正常值。如为轻度低钠血症（血钠125~135mmol/L），则不需输高渗盐水。

3. 及时建立动脉血压监测，便于血压观察和进行反复的血气分析；建立中心静脉通道，监测中心静脉压有利于容量管理。

4.若患者出现肺水肿症状（气促、咳粉红色泡沫痰）和氧饱和度下降时，应立即改全身麻醉并进行气管插管，呼气末正压通气有利于肺水肿症状尽快改善。输注少量正性肌力药物如多巴酚丁胺也有利于循环稳定和呼吸症状改善。还应将截石头低位改回平卧或头高足低位，以利于呼吸和循环管理。

5.应结合手术具体情况和腹部超声鉴别是否有膀胱穿孔，确立诊断应尽快开腹手术治疗。与此相反，若血钠正常或仅轻微下降，应结合冲洗液情况和血气分析考虑是否存在失血性体克；通过心肌酶和肌钙蛋白排除急性心肌梗死；检查麻醉平面、回抽硬外管以避免局部麻醉药误人血管、蛛网膜下隙或麻醉平面过高；通过体温变化、白细胞水平等排除菌血症或败血症。

目前『等离子双极电切镜』已开始广泛应用，可使用生理盐水作为灌洗液，能大大减少低钠血症和各种灌洗液相关并发症的发生。出血较少，从而缩短了切除时间，减少了液体吸收。也缩短了手术时间和住院时间。但即便使用等离子系统，依然应注意生理盐水吸收过量导致容量超负荷的危险。

参考文献

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[2] Ho H S , Cheng C W .Bipolar transurethral rep of prostate: a new reference standard?[J].Current Opinion in Urology, 2008, 18(1):50-55.

[3]麻醉学第2版 ，人卫出版社

[4]临床麻醉学第4版，人卫出版社