持续高烧，不是新冠也不是甲流，而是感染了这种“野菌”

家住浙江的吴先生（化名），今年50多岁，身体一向硬朗，除了偶尔喝点酒之外，没有什么不良嗜好。10天前，吴先生突然发起39度高烧，在医院就诊发现，血液炎症指标比较高，并且肺部CT显示有细小结节，肺纹理有点紊乱。医生先是考虑下呼吸道感染，用了2天药后，体温一直38度以上，却没有任何好转。

持续高烧的原因

医生仔细询问吴先生的病史和生活习惯，吴先生提到几乎每个周末会去乡下工作。发病前，老乡曾经送他一只竹鼠，他随后将其宰杀烹饪食用。难道是竹鼠？医生为吴先生的肺部进行了灌洗，对灌洗出来的液体进行微生物宏基因检测，结果报告是马尔尼菲蓝状菌感染，而这样的感染病例较少见。这种真菌一般只有免疫缺陷病人才会感染的，人类和竹鼠是马尔尼菲蓝状菌主要的宿主，除了旅居东南亚地区容易感染外，吴先生就是接触了马尔尼菲篮状菌携带者——竹鼠。

持续高烧的原因浮出水面，通过针对性抗真菌治疗方案治疗，一周后，吴先生顺利出院。

致死率90%以上

马尔尼菲篮状菌病，原名马尔尼菲青霉菌(TM)，是一种可引起全身性感染的真菌，主要通过空气传播，是免疫功能缺陷病人（如艾滋病、长期使用激素、器官移植、血液病等）以及其他免疫功能低下者中常见的机会性真菌感染。是AIDS常见的机会性感染之一，也是艾滋病指征性疾病之一。捕抓竹鼠食用，在捕捉及宰杀竹鼠过程中可能感染。从吴先生的病例来看，即使健康者接触也存在感染风险。

马尔尼菲青霉菌是一种非常罕见的致病菌，是青霉菌中唯一的呈现双向型的致病菌，一般多发生于免疫力有缺陷或者是免疫功能抑制的人，其致死率非常高，能达到90%以上，是一种严重的真菌病。由于其临床表现及实验室检查缺乏特异性，早期确诊率低，常致漏诊，误诊，延误最佳治疗时机。

局限性与播散型

马尔尼菲蓝状菌病可分为局限型和播散型，以播散型多见。

局限型多见于皮肤及皮下组织感染。

播散型常累及肺、肝脏、脾脏、皮肤、淋巴结等多个组织和器官，最初通过吸入而致肺部感染，随后进入血流引起菌血症，并随血流播散引起其他部位感染。其主要临床表现包括消瘦、乏力、贫血、发热、咳嗽、咯血，也可伴有皮肤脓肿、斑丘疹、结节以及肝脾、淋巴结肿大等。艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌病患者其皮疹具有特征性表现，为中央性脐凹状皮疹或传染性软疣样坏死性丘疹。

皮肤表现

约40％-80％的艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病患者出现皮肤损害。包括：脐凹样皮疹、丘疹、结节、坏死性丘疹、痤疮样病变、毛囊炎和溃疡，其中脐凹样皮疹多。

皮疹为播散型马尔尼菲篮状菌病的特征性体征，具诊断意义。发生率报道从25~55%不等。为坏死性丘疹，丘疹中央坏死结痂，形成具有特征性中心部凹陷形同“小火山”或“脐窝状”软疣状的小结。主要分布于面部，颈、躯干、四肢亦可见。少数累及生殖器，黏膜损伤与皮肤病变相似，常累及口腔、咽喉、消化系统和生殖器等。

图1皮肤上出现多个红斑、脐状丘疹

图2皮肤上出现多个红斑、脐状丘疹

图3马尔尼菲蓝状菌感染HIV 感染患者的皮肤损伤

临床表现

全身表现：畏寒、寒战、发热，呈不规则中、高热，乏力、纳差、恶心、呕吐、消瘦、盗汗。

呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、胸腔积液。

血液系统：贫血、血小板减少。

淋巴系统：常见颈部、锁骨上窝、腹部淋巴结肿大。

消化系统：腹痛、腹胀、腹泻、黄疸、肝脾肿大、消化道出血、腹水等 。因腹腔和/或腹主动脉旁淋巴结肿大导致腹痛，以脐周明显，可有剧烈疼痛而无其他原因解释。病变波及口咽部时口腔疼痛，口咽部、上颚粘膜表面亦可见坏死性丘疹，累及食管时出现吞咽时胸骨后疼痛，上述疼痛影响患者进食，严重者无法饮水，流涎。

泌尿系统：肾功能改变，甚至肾功能衰竭。

中枢神经系统：脑膜炎，少见报道。

诊断

当 HIV 抗体阳性患者出现上述临床表现、CD + 4 < 50个/ uL, 一般抗生素治疗效果欠佳时, 应高度怀疑马尔尼菲蓝状菌感染可能, 尽早多部位取材进行多次真菌培养或活检, 有皮疹者尽可能行皮肤活检以提高诊断率。

诊断依据包括：

①皮肤多发脐凹样或炎性丘疹；

②呼吸系统症状及发热、贫血等全身症状；

③肝脾或淋巴结肿大；

④腹部ＣＴ见典型“三明治”样征；

⑤真菌培养是确定病原菌最为可靠的方法，从体内分离出马尔尼菲蓝状菌是诊断马尔尼菲蓝状菌病的金标准。在各标本检查中, 皮肤活检阳性率最高( 83.33%) , 血培养、骨髓培养阳性率也超过 70%, 而其他组织马尔尼菲蓝状菌检出率相对较低。

治疗

虽然艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病病情发展快, 未经治疗病死率高，但是本病是可以治愈的，尽早诊断和治疗是降低死亡率的关键。目前国内外公认的对马尔尼菲青霉菌最有效的抗真菌药物有：AmB-D、两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物、伏立康唑、口服伏立康唑或伊曲康唑等。

参考资料：

1. 艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病诊疗专家共识（2024年）

2. 魏沙沙(综述),李玉叶(审校).马尔尼菲青霉菌致病机制的研究进展[J].皮肤病与性病,2016,(4).259-261.

3. 何艳,李凌华,唐小平.马尔尼菲青霉菌致病机制的研究进展[J].国际流行病学传染病学杂志,2015,(4).256-259.

4. 姚新越,李昕睿,杨敏.骨髓涂片诊断HIV阳性合并马尔尼菲青霉病一例[J].海南医学,2019,(20).2712-2713.