Nature：别拿自杀不当病

目前迫切需要的是对自杀行为机制进行系统研究的路线图，并独立于任何相关疾病之外。只有这样才能建立以事实为基础的预防方案。

根据世界卫生组织的数据，每年全球有近100万人自杀。这比被杀和在战争中死亡的人数之和还要多。另外，还有1000万~2000万人试图自杀。

自杀是经济上最具生产力年龄段（15岁~44岁）的人的三大死亡原因之一。自从2008年银行业崩溃引起的经济危机后，全球自杀率上升。例如，2008~2012年，荷兰每年的自杀人数上升了30%，从1353人升至1753人。根据美国疾病控制和预防中心的数据，自杀在美国的平均社会成本为106万美元。


研究滞后

尽管自杀有巨大的社会影响，但对自杀行为的科学理解或治疗仍未取得进展。人们知道，高达90%的自杀行为发生在临床被诊断为患有精神疾病的人身上。大型流行病学研究表明，精神障碍，尤其是抑郁症和酒瘾是主要的风险因子。有可靠证据表明，对这些疾病进行适当预防和治疗可以降低自杀率。

然而精神病学长期忽视着这一课题。自杀、企图自杀和自杀想法除了作为边缘型人格障碍和情绪障碍的症状外，并未被列入《心理疾病诊断与统计》第四版（DSM-4）中。去年出版的DSM-5并没有将自杀行为编入初级保健。自杀被视为一种医疗并发症，而非自身障碍。

在过去5年发表于两个最高级别的综合精神病学期刊（《美国精神病学》和《精神病学杂志》）上的关于自杀的研究中，其中6篇涉及精神分裂症——1/4的自杀行为与之有关。而且，与精神分裂症的研究相比，对自杀行为的研究大多关注其流行性，而不是调查潜在机制。

荷兰格罗宁根大学认知神经精神病学家Andre Aleman与阿姆斯特丹大学精神病学教授Damian Denys认为，自杀研究的缺乏可能由于以下几个因素。第一是文化禁忌。人们犹豫是否要谈论一个家庭成员或朋友的自杀行为，而且许多宗教认为自杀是不光彩的，甚至是非法的。例如，在印度和新加坡，企图自杀将被处以最高一年的监禁；在美国的一些州，自杀仍被认为是一种不成文的“普通法系”犯罪；协助自杀在许多国家是非法的。

第二，自杀的诱因非常复杂，包括心理健康、经济、社会、文化和道德问题。

第三，如果非致命自杀企图与致命自杀行为的原因存在差异，那么自杀行为很难被研究。

目前迫切需要的是对自杀行为机制进行系统研究的路线图，并独立于任何相关疾病之外。只有这样才能建立以事实为基础的预防方案。Aleman和Denys认为，这需要4个步骤。

四步计划

第一，将自杀定义为一种独特的疾病。心理疾病的治疗通常与自杀有关，例如抑郁症，但都无法阻止大多数人群的自杀行为。虽然自杀涉及不同的医疗和心理领域，但它应该划归到精神病学之下，处于意识和大脑中间位置的精神病学可以进行全面评估。精神病学应该承担起充分定义自杀的责任，将其纳入分类系统，开发评级尺度以预测和评估严重程度，并检验治疗方案的选择。这将使自杀成为一种精神疾病。

第二，了解自杀机制。自杀在心理学和神经生物学上的根源来自于情绪调节困难和潜在脑电路的故障。最重要的心理因素是焦虑、冲动控制的减少以及攻击性的增加。此外，表现出自杀行为的人们倾向于压抑自己的感情，并很难确定自己的感觉。与自杀相关的是绝望、对社会的不满以及想象积极未来的能力下降。自杀行为可能存在几个可能的路线。

自杀行为研究应该注重情感认知控制的个体差异。有些人可能对失去工作等有挑战性的事件产生强烈的情绪反应，有些人可能缺乏面对逆境的认知灵活性和应对技巧，一些人还会显示出冲动的攻击倾向。被广泛接受的情绪反应角色模型和设置自杀行为阶段的认知控制缺乏都需要经过严格的调查才能建立。

关于更需要的研究类型的一个例子是由加州VA圣地亚哥医疗体系的精神病学家Scott Matthews团队进行的研究。他们对比了被认为有自杀风险和没有自杀风险的战后老兵的大脑活动。两组老兵有着相似程度的抑郁症和创伤后应激障碍。自杀组成员在训练注意力集中的任务中犯错后，表现出较强的前扣带回和前额叶皮层反应。这些大脑区域参与认知控制和行为检测。作者推测，大脑在自我监测时用于处理错误的额外工作可能代表着人们应对压力的能力减弱。这需要在更大的样本量中进行调查，并将不同的情感状态考虑在内。

第三，资助自杀研究。政府和资助机构应该向该课题投入更多资金。地平线2020欧盟研究与创新框架计划应包含自杀研究的挑战，最为迫切的是对自杀作为一种精神障碍和情绪调节回路异常进行有效标准定义。位于马里兰州贝塞斯达的美国国家心理健康研究院已经提出申请，要求开发筛选存在自杀风险的青少年的方式，不过更大和更全面的方案是必要的。

在这方面很有前途的是该研究院的研究领域标准项目，该项目为发展根据观察到的行为和神经生物学结果对精神病理学进行分类的方式进行资助。例如，在抑郁症、精神分裂症、帕金森氏症和阿尔茨海默氏症等精神和神经系统疾病中经常会出现冷漠的症状。因为导致冷漠的机制也许和导致这些精神障碍的机制是相同的。冷漠越来越多地被作为一个独特的综合征加以研究，而无论病人是否有其他精神或神经系统疾病的症状。因为自杀是各种心理疾病的风险，并包括神经生物学及社会学方面，它适用于这个项目。

第四，促进预防。政府应该在自杀预防方面投入与在减少致命交通事故上相同的资金。从2008年到2009年，英国在道路安全意识上的开支，包括电视广告，超过1900万英镑（合3200万美元）；相比之下，3年中对自杀研究的资助为150万元。在过去几十年中，致命交通事故数量稳步下降，而自杀率却很稳定甚至有所增加。自杀的意识与预防在今年早些时候发表的一篇评论中被强调。该评论称，在一些心理健康促进和疾病预防干预项目中的投资有所回落。

流行病学研究指出了导致自杀的风险因素，这有助于形成针对预防的方案。显著的风险因素包括心理障碍、以往的自杀企图、焦虑、攻击性与冲动的结合、家庭自杀史以及如失业、离婚等生活压力事件。综合预防计划应该使用最高水平的知识。

好的预防方案会提高一般人群的意识和心理健康素质，以改善人们对于警告标志的认识。更好的教育对全科医生也很重要，因为很多有自杀想法的人会在自杀前几周联系其全科医生。预防方案会为帮助行为提供简单和清晰的接入点，并为那些有自杀风险的人提供监控服务。政府和其他行为体必须对这些项目进行“去污名化”——“污名”是自杀预防的一个主要障碍。

Aleman和Denys称，公共卫生当局、临床医生和科学家显然需要协调工作来理解并预防自杀。研究人员应该利用神经生物学和神经影像学技术发现相关脑机制。临床医生必须将自杀行为作为一个单独的治疗目标。澳大利亚全国心理卫生委员会说：“我们可以并且必须做得更好。”

原始出处：

André Aleman & Damiaan Denys. Mental health: A road map for suicide research and prevention. Nature, 21 May 2014; doi:10.1038/509421a