盘点：近期肺炎亮点研究，值得一看！
2016-09-24 MedSci MedSci原创
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。幼儿性肺炎，症状常不明显，可有轻微咳嗽。【1】JAMA Oncol：不同肿瘤和治疗方案下，PD-1抑制剂相关肺炎发生情况如何？程序性细胞死亡1 (PD-1)抑制剂相关肺炎是一种罕见但严重、具有潜在生命威胁的不良事件
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。幼儿性肺炎，症状常不明显，可有轻微咳嗽。
【1】JAMA Oncol：不同肿瘤和治疗方案下，PD-1抑制剂相关肺炎发生情况如何？
程序性细胞死亡1 (PD-1)抑制剂相关肺炎是一种罕见但严重、具有潜在生命威胁的不良事件。而目前不同肿瘤类型和治疗方案间的发生率是鲜为人知的。我们进行了研究，比较不同肿瘤类型和治疗方案间，PD-1抑制剂相关肺炎的发生率。
通过检索相关数据库，发现了26篇报告PD-1抑制剂相关肺炎的文献，纳入了20篇(共涉及4496例患者)关于黑色素瘤（n=12）、非小细胞肺癌（NSCLC;n=5）或肾细胞癌（RCC;n=3）的研究进行荟萃分析。研究以所有≥3级肺炎和肺炎相关死亡为主要终点。
多变量分析表明，与黑色素瘤相比，NSCLC患者的任何级别肺炎风险更高（OR 1.43; 95% CI, 1.08-1.89; P = .005），≥3级肺炎风险也更高(OR, 2.85; 95% CI, 1.60-5.08; P < .001)；与黑色素瘤患者相比，RCC患者的任何级别肺炎风险更高(OR, 1.59; 95% CI, 1.32-1.92; P < .001)。联合治疗与单药治疗相比，任何级别肺炎风险更高(OR, 2.04; 95% CI, 1.69-2.50; P < .001)，≥3级肺炎风险也更高(OR, 2.86; 95% CI, 1.79- 4.35; P < .001)。
结果表明，NSCLC和RCC患者，以及联合治疗过程中，PD-1抑制剂相关肺炎发生率更高。这些发现有助于提高临床医生的认识，并支持进一步的调查，以满足临床需求。（文章详见--JAMA Oncol：不同肿瘤和治疗方案下，PD-1抑制剂相关肺炎发生情况如何？）
【2】Lancet Respir Med：嗜酸性粒细胞计数预测COPD患者的肺炎风险
吸入糖皮质激素对慢性阻塞性肺疾病(COPD)的管理很重要，但是这种治疗方式会轻微增加中度至重度慢性阻塞性肺疾病患者的肺炎风险。血白细胞中嗜酸性粒细胞计数≥2% vs ＜2%，对吸入糖皮质激素反应更好；因此推测，血嗜酸性粒细胞计数也可能对COPD患者肺炎风险产生影响。本项事后荟萃分析，调查了使用2%的阈值，能否区分不同肺炎风险的患者，不管患者有没有吸入糖皮质激素治疗。
从GlaxoSmithKline登记库，我们选择了随机、双盲的COPD临床试验：吸入糖皮质激素组（丙酸氟替卡松和美特罗或糠酸氟替卡松和维兰特罗）、对照组（不给予吸入丙酸氟替卡松）。荟萃分析纳入了10项研究（1988-2011年），10861例COPD患者有可用的嗜酸性粒细胞计数数据；基线计数＜2%和≥2%的患者分别有4043例和6818例；两组患者中分别有149 (3·7%)和215 (3·2%)例患者出现了至少一次肺炎（HR 1·31; 95% CI 1·06–1·62）。
对照组患者中，基线计数＜2%和≥2%的患者分别有40 (3·8%)和48 (2·4%)例（HR 1·53; 95% CI 1·01–2·31）；吸入糖皮质激素治疗组患者中，基线计数＜2%和≥2%的患者分别有107 (4·5%) 164 (3·9%; HR 1·25; 95% CI 0·98–1·60)。
当采用嗜酸性粒细胞计数为2%作为阈值时，＜2% vs ≥2%，有更高的肺炎发生率；虽然这种风险增加幅度很轻微，也需要在以后进行更大型的前瞻性研究加以验证。（文章详见--Lancet Respir Med：嗜酸性粒细胞计数预测COPD患者的肺炎风险）
【3】Cell子刊：为何肺炎更偏爱人类？
近日，刊登在国际杂志Cell Host & Microbe上的一项研究报告中，来自卡罗琳学院的研究人员通过研究表示，人类鼻腔中糖分子的特殊突变或可帮助解释为何人类相比其它动物更容易患上肺炎球菌感染，该研究或将帮助研究者开发抵御多种类型肺炎球菌感染的广谱性疫苗。
研究者对小鼠进行工程化操作，使其发生突变产生和人类机体一样形式的唾液酸，随后他们发现，相比对照组而言，这些被研究的小鼠更容易发生严重的肺炎球菌感染；研究者Birgitta Henriques-Normark教授说道，我们发现，人类机体的特殊糖分子突变体能够促进细菌产生大量酶类从而释放肺炎链球菌所需要的能量来源，而这无疑会增加人类鼻粘膜中肺炎链球菌的生长繁殖，此外细菌摄入较多的唾液酸也会诱发名为htrA蛋白的产生，该蛋白可以抵御一定的氧化性应激压力，而机体免疫系统常常会利用氧化性压力来抵御感染。
本文研究清晰地揭示了肺炎链球菌引发人类严重感染的机制和方式，相关研究数据或可帮助研究人员开发出更加高效的疫苗来抵御人类感染多种致病性的肺炎链球菌，同时也能够帮助改善当前的疫苗开发体系。（文章详见--Cell子刊：为何肺炎更偏爱人类？）
【4】Chest：抗精神病药物增加了阿尔茨海默症患者肺炎的风险
东芬兰大学的一项新研究显示，抗精神病药物增加了阿尔茨海默氏病（AD）患者患肺炎的风险。肺炎的风险在抗精神病药物初始治疗时是最高的，在长期服用时肺炎风险也很高。最常用的抗精神病药物造成的风险未观察到有较大的差异。
东芬兰大学的研究人员开展了一项全国范围内基于注册数据的队列研究MEDALZ，探讨了在2005-2012年期间抗精神病药物治疗和由于肺炎导致的住院治疗或死亡之间的关联。这项研究包括了60584例临床诊断为阿尔茨海默氏病的患者。曾使用抗精神病药物或随访开始前在一年内患肺炎的参与者以及患精神分裂症和双相情感障碍的参与者被排除在外。研究人员将这些结果与无阿尔茨海默氏病的匹配队列进行了比较。
研究结果表明，不管患者年龄、应用研究设计、治疗持续时间、药物治疗选择或合并症是怎样的，抗精神病药物的使用都会增加肺炎的风险。此外，该研究只包括了导致住院或死亡的病例，这意味着实际的风险可能会更高。因此，医生在开具抗精神病药物处方时应仔细考虑风险收益平衡，并且临床治疗时间应尽可能短一些。（文章详见--Chest：抗精神病药物增加了阿尔茨海默症患者肺炎的风险）
【5】Pediatrics：为预防侵入性肺炎球菌疾病，早产儿应如何免疫？
与足月婴儿相比，早产儿侵袭性肺炎球菌疾病的发病风险较高，且对疫苗的反应较低。有趣的是，越来越多的免疫计划包括减少剂量，2-剂量，肺炎球菌结合疫苗启动计划。本研究旨在评估3种常用的13-价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）启动计划免疫在早产儿中的免疫原性及和早产儿对疫苗12个月增强剂量的免疫反应。
研究共纳入210名早产儿（＜35孕周）随机分组，分别接在2月龄和4月龄时接受PCV13免疫组（减量计划）；或2月龄、3月龄和4月龄时（加强计划）；或2月龄、4月龄和6月龄时（扩展计划）。所有婴儿接受一个为期12个月的PCV13增强免疫。采用酶联免疫吸附试验在基础免疫和加强免疫后的1个月测量PCV13血清型的特定血清型的肺炎球菌的免疫球蛋白G（IgG）的水平。
基础疫苗接种后，减量、加强和扩展计划组分别有75%、88%和97%的参与者血液中含有至少1/2的PCV13血清型的保护性抗体的浓度。加强免疫后，与减量和加强计划的参与者相比，接受扩展计划的参与者的几何平均浓度明显较低，但几乎所有的参与者，不分免疫计划和血清型，都含有血清保护性IgG浓度。
减量PCV13的初次免疫可导致后面增强IgG的浓度较高，但是基础免疫后的浓度较低。因此，早产儿的最佳疫苗计划将取决于当他们处于侵入性肺炎球菌疾病发病风险最高的时间。（文章详见--Pediatrics：为预防侵入性肺炎球菌疾病，早产儿应如何免疫？）
【6】JAMA Intern Med：社区获得性肺炎的最佳抗生素治疗时间已确定
该研究的目的是验证美国传染病协会-美国胸科学会对于住院CAP患者进行抗生素治疗时间的指南。
本研究是一项多中心、非劣效性随机临床试验，于2012年1月1日至2013年8月31日在西班牙的4所教学医院开展。共有312例诊断为CAP的住院患者参与此研究。研究人员在2014年1月1日至2015年2月28日期间进行了数据分析。
该研究共包括312例患者，对照组和干预组分别有150和162例患者。对照组和干预组患者的平均（SD）年龄分别为66.2（17.9）岁和64.7（18.7）岁。对照组有95名男性（63.3％）和55名女性（36.7％），干预组有101名男性（62.3％）和61名女性（37.7％）。在意向性治疗分析中，在第10天时，对照组和干预组的临床成功率分别为48.6％（71/150 ）和56.3％（90/162）（P=0.18），在第30天时对照组和干预组的临床成功率分别为88.6％（132/150）和91.9％（147/162）（P=0.33）。在第5天时，平均（SD）CAP症状问卷得分分别为24.7（11.4） vs 27.2（12.5）（P=0.10），在第10天时得分分别为18.6（9.0） vs 17.9（7.6）（P=0.69）。在按照方案分析中，在第10天时对照组和干预组的临床成功率分别为50.4％（67/137）和59.7％（86/146）（P=0.12），在第30天时对照组和干预组的临床成功率分别为92.7％（126/137 ）和94.4％（136/146）（P=0.54）。平均（SD）CAP症状问卷得分在第5天时为24.3（11.4） vs 26.6（12.1）（P=0.16），第10天时分别为18.1（8.5） vs 17.6（7.4）（P=0.81）。
美国传染病学会/美国胸科协会根据临床稳定标准制定的抗生素疗程指南可以安全地在住院CAP患者中实施。（文章详见--JAMA Intern Med：社区获得性肺炎的最佳抗生素治疗时间已确定）
【7】BMC Neurol：卒中后肺炎的危险因素有哪些？
探讨在卒中单元（SU）治疗的急性缺血性脑卒中患者，脑卒中后肺炎（PSP）的发生率和危险因素。
方法：研究者分析2003年1月到2013年12月期间，奥地利卒中单元注册住院患者的数据，并且评估卒中单元PSP的发生率。比较有无PSP的患者，在单变量和多变量模型中寻找PSP发生的相关因素。
结果：分析59558例患者，3111例（5.2%）发生PSP。而年龄和卒中严重程度是与PSP相关的不可改变的因素，可改变的危险因素包括慢性饮酒和房颤。患者出现神经系统、心脏和其他感染性并发症会导致PSP患病率较高，同时，鼻胃管或导尿管放置也与PSP的发生增加相关。女性、左半球脑卒中、隐源性卒中发病机制和降脂药物治疗的患者PSP发生率较低。
结论：急性缺血性脑卒中肺炎与各种可变和不可变因素相关，这些因素可识别PSP高风险的患者，并可行早期预防措施。进一步的研究可以针对这些因素，探讨特定干预措施的潜在利益。（文章详见--BMC Neurol：卒中后肺炎的危险因素有哪些？）
【8】J Neurol Neurosurg Psychiatry: 卒中后早期评估和筛查吞咽困难，减少卒中相关肺炎的发生
没有强有力的证据表明，筛选急性卒中吞咽困难的患者降低卒中相关性肺炎（AIS）的风险，也没有证据表明，入院后什么时候进行筛选。研究者旨在确定延迟床边吞咽困难筛查，且延迟言语和语言治疗师（SALT）对综合性吞咽困难进行评估是否与患者发生SAP的风险相关。
方法：这项全国范围内，以登记为基础的，前瞻性队列研究的受试者为英格兰和威尔士的急性卒中患者。
在承认在的急性中风。校正患者变量和卒中的严重程度，多层次多因素logistic回归模型进行拟合。暴露为（1）入院到床旁吞咽困难筛查的时间，和（2）入院到进行综合性吞咽困难评估的时间。
结果：收治63650例急性脑卒中，55 838（88%）进行吞咽困难的屏幕，和24 542（39%）进行综合性吞咽困难的评估。最长延迟的吞咽困难筛查（第四分位数校正OR 1.14，1.03至1.24）和SALT（第四分位数校正OR 2.01，1.76至2.30）的患者发生SAP的风险较高。延迟SALT吞咽困难评估与SAP发生的风险增加呈剂量-反应方式，每延迟一天，肺炎的发病率为1%。
结论：卒中后延迟筛选和评估卒中后吞咽困难与SAP高风险相关。急性卒中后，SAP是死亡的主要原因之一，早期吞咽困难评估可能有助于防止急性卒中的死亡，即使在无高科技专家的卒中护理中也可以实施。（文章详见--J Neurol Neurosurg Psychiatry: 卒中后早期评估和筛查吞咽困难，减少卒中相关肺炎的发生）
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