羊水栓塞的临床表现及治疗
2018-12-12 惠夏 重症医学
摘要 ICU常需要处理产科急诊。羊水栓塞罕见、突发，可带来孕期灾难性并发症。常被疑诊为剖宫产后心脏骤停。发生率为1/40000例分娩，平均病死率为16%。羊水栓塞因胎儿组织进入母体循环触发炎症反应而导致。风险因素包括孕妇年龄大于35岁，且存在母体和胎儿循环之间的体液交换。临床上表现为突发的心血管和呼吸系统障碍、意识改变、胎儿窘迫以及DIC。通常通过排除法进行临床诊断。治疗方法是纠正低氧和低血
摘要
ICU常需要处理产科急诊。羊水栓塞罕见、突发，可带来孕期灾难性并发症。常被疑诊为剖宫产后心脏骤停。发生率为1/40000例分娩，平均病死率为16%。羊水栓塞因胎儿组织进入母体循环触发炎症反应而导致。风险因素包括孕妇年龄大于35岁，且存在母体和胎儿循环之间的体液交换。临床上表现为突发的心血管和呼吸系统障碍、意识改变、胎儿窘迫以及DIC。通常通过排除法进行临床诊断。治疗方法是纠正低氧和低血压的支持治疗、终止妊娠、并纠正凝血功能。病例讨论和心理支持对孕妇及其家庭至关重要。
羊水栓塞（Amniotic fluid embolism ，AFE）是以突发心肺功能和凝血障碍为特点的罕见孕期并发症，可迅速导致心脏骤停和死亡。Meyer 、Steiner和Lushbaugh在文献中第一次提出这一并发症对健康年轻女性在发病率和死亡率方面的重大风险。孕期生理及凝血功能改变增加了羊水栓塞病患在ICU的诊疗难度，因此多学科合作对改善结局十分重要。
病例介绍
32岁女性，G2P1孕37.5周入院，因4级前置胎盘拟择期行剖宫产术。既往无其他阳性病史。术前15min给予30ml的8.8%枸橼酸钠预防误吸，备血4个单位。
患者入室后，16G留置针开放外周静脉，实施腰麻并行硬膜外置管，下午14：32手术开始，14：41娩出一活女婴。随后患者突发循环衰竭并伴有无脉性心电活动。立即实施抢救，开始心肺复苏。静脉推注肾上腺素1mg后自主循环恢复，心电图呈窦性心动过速。行气管插管保护气道，动脉置管行有创动脉压监测。予晶体液补充容量，并使用去甲肾上腺素维持平均动脉压在70mmHg以上。手术继续进行，宫腔留置Bakri子宫填塞球囊导管一根，放置腹腔引流管。15：19患者转入ICU，气管插管机械通气，静脉滴注缩宫素。
16：00引流管、阴道及Bakri导管引流出大量血液，收缩压突降至70mmHg，窦性心动过速140bpm。导尿管见少量血尿。启动大量输血方案，开放中心静脉。总共输注12袋红细胞、新鲜冰冻血浆5单位、血小板4份、冷沉淀35袋以纠正凝血功能，维持血红蛋白大于7g/dL。（原文7mg/dL）
床旁心超显示左室功能和大小正常。右室中度扩大并三尖瓣轻度反流。平均肺动脉压大于25mmHg。右房中度扩张，室间隔受压呈D字征。未见心包积液及栓子。超声结果显示急性肺动脉高压、右室张力增高，提示羊水栓塞（AFE）
积极输注血制品，静脉输注氨甲环酸和氯化钙，纠正弥漫性血管内凝血（DIC）。出血逐渐减缓。次日晨成功撤机拔管。逐步减小Bakri球囊压力，拔除引流管。患者逐渐好转，未遗留神经功能障碍。第3天转至产科病房，第12天顺利出院。紧密随访产妇及家属，并给予心理干预以减轻危及生命经历的应激反应。所有参与诊疗过程的员工进行了病例讨论汇报。
讨论
病理生理
目前认为，羊水栓塞是母体循环与胎儿循环间屏障破坏引起的。羊水、胎儿细胞或碎片物质进入母体循环导致疾病发生。病程以上述物质经宫颈静脉、胎盘或任何子宫损伤处进入而引发。
羊水栓塞的机制未明。过去曾认为是羊水导致的肺栓塞，但近年来的理论认为其病理生理与过敏及感染性休克相似。羊水中的血管活性和促凝物质激活内皮细胞活化，导致大量炎性损伤。炎症因子活化导致的免疫反应引起了羊水栓塞，也称为妊娠期过敏综合征。
羊水栓塞分为三个阶段。在初始阶段，通气血流比失调引起低氧血症，产生短暂的肺动脉和体循环高血压。花生四烯酸释放导致血管痉挛，产生急性心血管改变。严重的肺血管收缩可引起右心衰竭，右室压力升高伴扩张。第二阶段，左室功能障碍，引起急性肺水肿。第三阶段特征为心衰、呼吸窘迫恶化、凝血功能障碍。
羊水栓塞多数由胎儿物质进入母体循环诱发，也有极少部分为遗传性免疫高敏引起。早期研究认为存在免疫学机制，对不同剂量抗原暴露的个体间差异可以影响羊水栓塞的严重程度。近年进展发现了一些生物标志物有望帮助诊断。
流行病学
羊水栓塞发生率各研究报道不一。美国与澳大利亚发生率为5.5-6.1/100000例孕妇，欧洲为1.9-2.5/100000例孕妇。这些差异可能来自不同的诊断标准。与出院数据库估算发生率的国家相比，采取个案报告统计制度的国家羊水栓塞发生率更低。全球羊水栓塞发生率约为1/40000例分娩。
发达国家中产妇羊水栓塞死亡率范围，从荷兰的0.4/100000例分娩到美国的1.8-5.9/100000例分娩。病死率统计中，澳大利亚和新西兰为15%，美国为22.9%，英国为19%，荷兰为11%。近年来，得益于早期诊断和迅速启动的支持治疗，发达国家的病死率得到改善。
危险因素
羊水栓塞的危险因素未明。当发生母体和胎儿体液交换的情况，如剖宫产、胎盘前置、胎盘植入、胎盘早剥等可增加风险。其他可能的风险因素为产妇年龄大于35岁、多胎妊娠。羊水栓塞亦可发生在流产、产妇腹部外伤、羊膜囊穿刺、宫颈撕裂、手工剥离胎盘等病例中。尽管各国定义的风险因素不尽相同，但通常包括高龄产妇和引产术。
诊断
早期，通过尸检时肺血管中发现胎儿鳞状物质来诊断羊水栓塞。新近的研究指出这个诊断标准并不可靠，在非羊水栓塞的孕妇循环中也可检测到胎儿细胞。目前的诊断更着重于临床表现及排除其他病因。表1中列出了产妇和非产妇疑诊羊水栓塞时常见的鉴别诊断。近期的研究使用的诊断标准包括突发心跳呼吸骤停、伴氧合障碍的低血压、伴有DIC、在分娩过程中发生或胎盘娩出后30分钟内、无发热。
临床表现
羊水栓塞往往是毫无征兆的突发状况，而且症状表现多变。典型症状是同时出现呼吸障碍和循环功能衰竭。呼吸症状进展迅速，可从咳嗽快速发展为急性呼吸困难、氧饱和度下降、紫绀。突发严重低血压是最常提及的血流动力学表现。患者常会迅速发展为心跳骤停，心律常表现为无脉性电活动、无脉性室速或室颤。心律失常可能由心肌缺血损伤或羊水所致炎症反应引起。
意识障碍被认为是缺氧的继发改变。可以出现从精神改变到癫痫的各种症状。高达80%的存活患者可能存在部分永久性的神经损害。
当羊水栓塞在产前或分娩时发生，会即刻出现胎儿损伤征象。由于氧合的血液从子宫胎盘血管系统分流以维系母体重要器官的灌注，导致胎儿心率下降。羊水栓塞时胎儿的结局与胎龄、以及从母体失代偿到娩出的时间间隔有关。
与其他疾病相鉴别的特征之一是羊水栓塞常发生DIC。目前原因未明，可能与羊水中的促凝和抗凝因子有关。另一假说为羊水中含有纤维蛋白溶酶原激动剂，可引起纤溶亢进导致凝血功能障碍。DIC可与循环衰竭同时出现或随后发生。伴有伤口和静脉穿刺部位渗血、阴道出血以及血尿。
治疗
成功救治羊水栓塞的关键因素为及时识别、快速复苏、终止妊娠。当疑有羊水栓塞时，不论在何场景发生，均应迅速启动多学科协调合作。多学科团队须包含产科、麻醉科、重症医学科、血液科及新生儿科专业人员。启动设立的紧急代码有助于快速反应团队的建立，并立即开始抢救工作。当产妇需要转移至其他科室以获得更高级别救护时，任何延迟都可能是灾难性的。方便转移的高级别救护科室更有利于预后。
在处理涉及孕妇的紧急情况时，必须考虑妊娠时正常生理改变。激素变化可导致上气道狭窄、粘膜更易破损出血，导致插管困难。孕妇肺残气量下降，膈肌抬高可增加误吸风险。孕妇氧储备下降使其更易发生急性呼吸衰竭。必须给予基础生命支持以改善通气和氧合。有经验的医师可有效实施高级气道管理。妊娠子宫可压迫下腔静脉，使前负荷和每搏量降低。将子宫向左侧推移或垫高右髋部可有利于改善静脉回流和心输出量。
如果孕妇尚未分娩，在其濒死期的紧急剖宫产可改善复苏效果，也有利于胎儿预后。必须在产妇心跳骤停5分钟内进行剖宫产。因此，紧急剖宫产必须在心跳骤停刚发生时马上决策并立即开始，以避免任何不必要的延迟。新生儿救治团队及时到达至关重要。
一旦产妇自主循环恢复，就应重点着眼于纠正低氧和低血压的治疗。留置动脉导管可方便持续监测血压及血气分析，监测通气效果、低氧程度和代谢紊乱。应纠正低氧、高碳酸血症和酸中毒，以避免肺血管阻力增加，后者可加重右心功能衰竭。通过指脉氧和动脉血气分析来调整有创通气策略。此时可能并发非心源性的肺水肿和急性呼吸窘迫综合征，因此需要实施小潮气量、高PEEP、增加呼吸频率的通气策略。供氧过多会加重缺血再灌注损伤，应使氧饱和度维持在94%～98%。
应开放两路大口径静脉通道和中心静脉管路，有助于目标性液体复苏、方便给予强心及缩血管药物，以改善前负荷、纠正低血压。妊娠期生理改变可视心输出量增加50%，静脉输液时应严密监测血流动力学。可放置肺动脉导管来监测心输出量、中心静脉压、肺毛细血管嵌顿压和肺动脉压。避免过度补液非常重要，大量液体可使右心室过度扩张，增加右心梗和急性肺损伤风险。经胸或经食道超声心动图可有助于监测心脏功能指导复苏。留置尿管监测尿量，达到至少0.5ml/kg/h的目标。输注去甲肾上腺素使平均动脉压达到65mmHg以上。多巴酚丁胺和米力农有助于肺血管扩张、改善右心输出量及左心收缩功能。
纠正凝血障碍
在疑诊羊水栓塞的患者中凝血障碍和产科出血常见。检查基础状态的全血细胞计数、电解质、凝血功能、INR和纤维蛋白原非常重要。重复监测直至凝血障碍纠正。启动大量输血程序（MTP）可保证红细胞和其他血制品的快速供应。血制品的提供和快速输注对于在大量输血场景中取得成功至关重要。
DIC治疗的目标是通过输注血制品，使血小板数量在50000/mm3以上（50×109/L），并且APTT和INR在正常范围。新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板应同时给予。在持续失血的状态下，输注红细胞有利于改善携氧能力。血栓弹力图可提供纤维蛋白原的实时监测有利于治疗。羊水栓塞发生纤溶亢进时推荐输注氨甲环酸。由于研究中孕妇生存率不佳，重组VIIa因子目前尚不推荐应用。
子宫收缩乏力和出血过多在羊水栓塞中很常见。普遍使用的缩宫素具有降低炎症和改善毛细血管通透性的作用。米索前列醇和甲基麦角新碱也用于收缩子宫。Bakri子宫填塞球囊导管是一种注水球囊，可以置入宫腔内以压迫止血。在某些球囊压迫无效的病例，可以选择子宫动脉栓塞术来止血。大约有20%的羊水栓塞孕妇，最终只能通过子宫切除来控制出血。
未来的治疗策略
目前已有一些可用于羊水栓塞的有效方法，但需要专门的药械资源和技术。雾化吸入硝酸和前列环素可有助于降低肺动脉阻力。另外，已有一些使用ECMO治疗的成功病例报道。其他治疗方法包括血浆置换、高频振荡通气、主动脉内球囊反搏、心室辅助装置、体外循环及血液透析。
讨论的重要性
在发生严重事件之后，比如既往健康的产妇发生羊水栓塞，进行讨论汇报是必不可少的。简报会可为参与处理事件者提供机会讨论哪些是成功经验，哪些部分则可以改进。简报会作为一种学习工具，可使员工分析团队行为，为以后的应急事件提供更好的流程。同时临床员工也通过简报讨论进行提问、分享情绪、放下心理负担。产科急诊的复杂性给所有团队成员带来了巨大的心理压力。频繁接触到危重抢救情景可能对心理健康造成负面影响，甚至造成创伤后应激反应。可能需要心理医生介入干预。
患者的心理干预
遭遇产科重症诸如羊水栓塞的患者，情绪关怀的需求往往被低估。幸存者及其家庭发生创伤后应激障碍的风险增高。创伤复发、回避行为和感觉麻木等症状可能在疾病发生后数月或数年出现。对于某些产妇而言，这种经历的影响可能是正面的，可以带来对生活的感恩、积极的态度和精神。而其他患者可能需要通过讨论来理解消化这个事件，因此有必要提供方便和适宜的咨询。
延续到社区的心理支持可以带来益处。母体疾病的生理影响会对亲子关系及母乳喂养产生负面影响。由于分娩期的经历，患者可能与其他产妇产生隔阂，而拒绝加入产后小组。
产妇及其家庭也可能对未来的怀孕产生恐惧情绪。然而，据我们所知，目前并没有羊水栓塞复发的文献报道；再次正常怀孕生产的病例却多有提及。目前研究显示，羊水栓塞复发的风险较低，因为羊水栓塞与单次妊娠特有的抗原构成有关。与全科医生或产科医生探讨可有助于未来生育计划的决策。
归纳与总结
文首提及的疑似羊水栓塞产妇的抢救治疗获得了成功。及时识别疾病可以在手术室就启动治疗，并迅速转移到ICU。检验科能够持续跟踪凝血状态，并有针对性地提供血制品对纠正凝血障碍极为重要。包括重症医学科、血液科、心脏科和产科在内的多学科介入抢救，以及社工服务有助于改善患者的结局
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