盘点：2020年1月Stroke文章精选

Stroke：后循环和前循环卒中静脉溶栓治疗的安全性和结局

在接受静脉溶栓治疗的急性卒中患者中后循环卒中（PCS）占5％至19％。近日，心血管疾病领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，研究人员旨在比较PCS和前循环卒中（ACS）患者在静脉溶栓后的安全性和结局，并将结果在荟萃分析中进行合并。

研究人员纳入了2013年至2017年期间卒中溶栓登记中心安全实施治疗试验的患者计算机断层扫描/磁共振血管造影闭塞数据。结局为实质性血肿、根据SITS-MOST（在卒中监测研究中安全实施溶栓治疗）、ECASS II（第二次欧洲合作卒中研究）和NINDS（神经系统疾病和卒中定义）有症状的脑出血（SICH）、三个月改良的Rankin量表评分和死亡。研究人员使用逆概率治疗权重调整了SICH危险因素（年龄、性别、美国国立卫生研究院卒中量表、血压、葡萄糖和心房颤动）和中心，然后计算平均治疗效果（ATE）。并对13项研究进行荟萃分析，比较静脉溶栓后PCS和ACS患者的结局。

在5146例患者中，有753例患有PCS（14.6％）。PCS患者的美国国立卫生研究院卒中量表中位数较低：7（四分位间距，4-13） vs. 13（7-18），P<0.001，脑血管危险因素更少。PCS与ACS患者的实质血肿发生率分别为3.2％和7.9％，ATE（95％CI）：-4.7％（-6.3％至3.0％）； SICH SITS-MOST分别为0.6％和1.9％，ATE：-1.4％（-2.2％至-0.7％）； SICH NIND分别为3.1％和7.8％，ATE：-3.0％（-6.3％至0.3％）； SICH ECASS II为1.8％和5.4％，ATE：-2.3％（-5.3％至0.7％）。在PCS与ACS患者中，3个月的结局（数据可用性为70％）为死亡分别为18.5％和20.5％，ATE：6.0％（0.7％至11.4％）；改良Rankin量表评分0-1，分别为45.2％和37.5％，ATE：1.7％（-6.6％至3.2％）；改良Rankin量表评分0–2，分别为61.3％和49.4％，ATE：2.4％（3.1％至7.9％）。荟萃分析显示PCS与ACS发生SICH的相对风险为0.49（95％CI为0.32-0.75）。

由此可见，PCS静脉溶栓治疗后发生出血并发症的风险是ACS的一半，具有相似的功能结局和更高的死亡风险，并承认美国国立卫生研究院卒中量表对卒中严重度或梗死面积调整的限制。

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Stroke：加拿大研究：首次卒中后患者30天内新发心脏病风险升高20多倍

卒中杂志发表的一项加拿大研究发现，首次卒中患者30天内新发心脏病风险升高20多倍。

研究纳入93627名≥66岁老年受试者，均没有心脏病。21 931名首次缺血性卒中的受试者与71 696名无卒中的受试者进行倾向匹配。

研究发现，首次缺血性卒中与不良心血管事件的风险增加相关，且呈时间依赖性。

首次卒中后30天之后发生不良心血管事件（包括：急性冠脉综合征、心肌梗死、冠心病、冠状动脉重建术、心力衰竭或心血管死亡）的风险最高，女性和男性的风险分别升高25倍和23倍。

即使卒中1年后，其发生不良心血管事件的风险仍然是没有卒中的同龄人的两倍。

一般我们会想到，这种联系可能与心脏病和卒中之间的共同危险因素如高血压、糖尿病或吸烟等有关，

但是，研究者指出，在没有心脏病的人身上看到这种联系，这提示其他机制也参与其中 。

研究者推断，心脏和大脑有着深层的神经联系，卒中相关的脑损伤会导致自主神经功能障碍和炎症，进而导致心脏并发症，今后需要开展深入研究探索卒中引发心脏问题的机制，这最终为如何预防这些问题带来新的思路。

同时，还强调，临床医生应重点关注卒中患者出现的冠状动脉疾病症状或隐匿的心脏病以早期干预。

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Stroke：高血压患者的颈动脉内膜中层厚度与首发卒中风险

近日，心血管疾病领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，这项研究旨在调查平均颈动脉内膜中层厚度（cIMT）与首发卒中风险之间的关系，并评估高血压患者的任何可能的效应调节因素。

这项分析共纳入了11547名中国卒中一级预防试验（CSPPT）中无卒中史的高血压参与者。主要结局为卒中。

在4.4年的中位随访中，共确定了726例卒中患者，其中631例为缺血性患者，90例为出血性患者。平均cIMT每增加一个SD与首次卒中（风险比[HR]为1.11 [95％CI为1.03-1.20]）和首次缺血性卒中（HR为1.10 [95％CI为1.01–1.20]）的风险之间呈正相关。此外，当将cIMT分类为四分位数时，相比于第1个四分位数（<0.66 mm）的参与者，第2到第4四分位数（≥0.66 mm）的参与者首次卒中（HR为1.31 [95％CI为1.06-1.61]）和首次出血性卒中（HR为2.25 [95％CI为1.11-4.58]）的风险较高。更重要的是，在平均动脉压（[五分位数5]≥109.3与<109.3 mmHg，P相互作用=0.024）或舒张压（[五分位数5]≥90.7与<90.7 mm Hg，P相互作用= 0.009））较高的受试者中，cIMT与首次卒中之间的关联更强。

由此可见，高血压患者基线cIMT与首发卒中风险之间存在显着的正相关。在那些具有较高平均动脉压或舒张压水平的患者中，这种关联甚至更强。

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Stroke：视网膜动脉阻塞的特点和结局

很少有大型研究评估视网膜动脉阻塞（RAO）患者的合并症、结局和急性干预措施。RAO与急性缺血性卒中（AIS）共享病理生理学机制；直接比较可以指导紧急治疗、评估和二级预防。

近日，心血管疾病领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，国家再入院数据库包含了美国2013年至2015年期间约50％住院患者的数据。研究人员使用了第九版国际疾病分类代码来识别和比较RAO和AIS入院率、合并症和干预措施，以及临床合并症软件代码来识别重新录入的原因，在可能的情况下使用调查加权方法。研究人员通过Kaplan-Meier分析估计RAO≤1年后全因再入院的累积风险。

在4871名RAO和1239963名AIS入院者中，与AIS患者相比，RAO患者发生糖尿病（P<0.0001）（RAO为24.3％，AIS为36.8％）、充血性心力衰竭（9.1％ vs. 14.8％）、房颤（15.5％ vs. 25.2％）或高血压（62.2％ vs. 67.6％）的可能性更低，但患瓣膜疾病（13.3％ vs. 10.5％）和吸烟（38.6％ vs. 32.9％）的可能性更高。在RAO入院时，溶栓发生率为2.9％（中央RAO亚组为5.8％，而AIS为8.0％），治疗性前房穿刺穿刺术为1.0％，无血栓切除术。入院期间接受颈动脉内膜切除术的占1.4％，在30天内接受颈动脉内膜切除术的占1.6％。在30天内，有10%的RAO患者再入院，而因心律不齐或心内膜炎而被重新住院的AIS可能性是AIS患者的两倍。RAO后卒中再入院率在入院后的前150天内最高，并且中央RAO的风险高于分支RAO。

由此可见，RAO患者的许多卒中危险因素（尤其是瓣膜疾病和吸烟）的患病率很高，可以通过降低患病风险来解决。尽管基线房颤较少，但RAO患者更有可能因房颤/心律失常而再次入院，且需要进行了各种干预。继RAO之后不久，AIS风险最高，该研究的结果强调了紧急、全面的神经血管评估重要性。

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Stroke：非瓣膜性房颤患者卒中发作后早期开始直接口服抗凝药对短期和长期结局的影响

近日，心血管疾病领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，研究人员旨在比较卒中发作后早期与晚期开始直接口服抗凝剂（DOAC）治疗非瓣膜性房颤的缺血性卒中患者的预后。

这项前瞻性、多中心、观察性研究共收集了1192例急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的非瓣膜性房颤患者的数据，这些患者在急性住院期间开始DOAC治疗，并根据发病后开始DOAC治疗时机的中位数将其分为两组。结局包括卒中或全身性栓塞、大出血、3个月以及2岁时死亡。

在发病后的4天（四分位间距为2-7天）内，有499位患者在急性住院期间开始了DOAC治疗。因此，将223例患者（中位年龄为74 [四分位数范围，68-81]岁； 78名女性）分配到早期治疗组（≤3天），将276例患者（中位年龄为75 [四分位数的范围，69-82]岁；101名女性）分配到晚期治疗组（≥4天）。早期治疗组的国立卫生研究院卒中量表基线得分较低，梗塞程度较晚期治疗组小。总体而言，DOAC治疗2年的持续率为85.2％，其中不包括因死亡或失访的患者。多变量Cox共享脆弱模型显示，2年时两组卒中或全身性栓塞的风险相当（风险比为0.86 [95％CI为0.47–1.57]）、大出血（风险比为1.39 [95％CI为0.42-4.60] ]）和死亡（风险比为0.61 [95％CI为0.28–1.33]）。两组之间的3个月结局风险也没有显着差异。

由此可见，无论在非瓣膜性房颤相关性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作发作后3天内或4天或更短时间内开始DOAC治疗，发生卒中或全身性栓塞、大出血和死亡的风险均相当。

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Stroke：血压变异性、心率变异性和压力反射敏感性对卒中结局的预测

脑卒中后自主神经功能障碍预后不良。近日，心血管疾病领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，研究人员旨在调查了血压变异性（BPV）、心率变异性和压力反射敏感性是否可以预测卒中患者功能预后。

研究人员从卒中发作后7天内的5分钟血压和心率监测中计算了BPV、心率变异性、压力反射斜率和压力反射有效性指数，并比较了具有良好结局（改良Rankin量表评分为0–2）和结局较差患者之间的参数。

在142例患者中（平均年龄为63.9±10.2岁；男性为88.0％），功能预后良好的患者有112例（78.9％），较差的患者有30例（21.1％）。两组患者的入院美国国立卫生研究院卒中量表评分、既往卒中、高频收缩压BPV、BPV低频/高频比率、压力反射敏感性上升和压力反射敏感性总和之间存在显着差异（所有P<0.05）。在多变量分析中，美国国立卫生研究院卒中量表（OR为1.672 [95％CI为1.316–2.125]； P<0.001）、收缩压BPV的低频/高频比（OR为0.493 [95％CI为0.250-0.973]；P=0.041）和压力反射效率指数降低（OR为0.958 [95％CI为0.924-0.992]； P=0.017）可独立地预测功能不良结局。

除了已知的预后因素（例如美国国立卫生研究院卒中量表）外，收缩压BPV的低频/高频比率降低和压力反射敏感性降低也预示了不良的卒中预后。

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Stroke：血压变异性、心率变异性和压力反射敏感性对卒中结局的预测

脑卒中后自主神经功能障碍预后不良。近日，心血管疾病领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，研究人员旨在调查了血压变异性（BPV）、心率变异性和压力反射敏感性是否可以预测卒中患者功能预后。

研究人员从卒中发作后7天内的5分钟血压和心率监测中计算了BPV、心率变异性、压力反射斜率和压力反射有效性指数，并比较了具有良好结局（改良Rankin量表评分为0–2）和结局较差患者之间的参数。

在142例患者中（平均年龄为63.9±10.2岁；男性为88.0％），功能预后良好的患者有112例（78.9％），较差的患者有30例（21.1％）。两组患者的入院美国国立卫生研究院卒中量表评分、既往卒中、高频收缩压BPV、BPV低频/高频比率、压力反射敏感性上升和压力反射敏感性总和之间存在显着差异（所有P<0.05）。在多变量分析中，美国国立卫生研究院卒中量表（OR为1.672 [95％CI为1.316–2.125]； P<0.001）、收缩压BPV的低频/高频比（OR为0.493 [95％CI为0.250-0.973]；P=0.041）和压力反射效率指数降低（OR为0.958 [95％CI为0.924-0.992]； P=0.017）可独立地预测功能不良结局。

除了已知的预后因素（例如美国国立卫生研究院卒中量表）外，收缩压BPV的低频/高频比率降低和压力反射敏感性降低也预示了不良的卒中预后。

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Stroke：氟喹诺酮与颅内动脉瘤和夹层风险

使用氟喹诺酮会增加主动脉瘤和夹层的风险。近日，心血管疾病领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，考虑到动脉瘤和夹层具有相似的病理生理机制，研究人员调查了颅内动脉的这种动脉壁损伤的风险。

研究人员使用法国国家保险数据库进行了病例时间对照研究，涉及超过6000万居民。病例为2010年至2015年之间年龄≥18岁的首次颅内动脉瘤破裂和夹层患者。对于每例病例，比较了暴露风险窗（结局前30天至第1天）和对照窗（第120天至第91天、150天至121天以及180天至151天）期间的氟喹诺酮使用情况，并针对时变的混杂因素进行了调整；潜在的暴露时间趋势是使用年龄和性别相匹配的参考组来进行对照。对阿莫西林的使用进行了类似的研究，进行适应症偏倚对照。通过氟喹诺酮类药物与阿莫西林的OR之比评？估氟喹诺酮类药物可能带来的风险。

在7443例确诊病例中，有180例在过去180天内接触过氟喹诺酮类药物，其中30天内处于风险窗中有16例（分别有385/97例接触了阿莫西林）。氟喹诺酮类药物调整后OR为1.26（95％CI为0.65–2.41），阿莫西林调整后OR为1.36（95％CI为1.05–1.78）。氟喹诺酮类药物与阿莫西林的OR比率估计为0.92（95％CI为0.46-1.86）。将结局定义扩展到未破裂事件时，结果相似（氟喹诺酮类药物与阿莫西林的OR比率为0.97 [95％CI为0.61-1.53]）。

由此可见，这项研究没有发现使用氟喹诺酮会增加颅内动脉瘤或夹层的风险。

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Stroke：解剖变异是前交通动脉复杂体动脉瘤破裂患者脑血管痉挛的危险因素吗？

破裂的动脉瘤的三分之一位于前交通动脉复合体上，该动脉节段的解剖学变异患病率很高。近日，心血管疾病领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，在这项研究中，研究人员假设前交通动脉复合体的解剖变异会增加血管造影血管痉挛的风险。

该回顾性研究前瞻性地收集了2002年至2018年间神经重症监护单中心蛛网膜下腔出血队列患者的数据。采用单因素及多元Logistic回归分析来确定与血管造影血管痉挛相关的因素。

该研究共有1374例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者入院。29.8％（n=410）的患者与前交通动脉复杂性动脉瘤破裂有关；其中9.2％（n=38）的患者表现为前交通动脉变异。该亚组中55.6％的患者被诊断为血管造影血管痉挛（vs 28.1％，P=0.003）。在多变量分析中，外部脑室引流（2.2 [1.32–3.65]，P=0.003）和前交通动脉变异（2.40 [1.2–4.9]，P=0.04）独立且显着与血管造影血管痉挛相关，而年龄大于60岁（0.3 [0.2–0.7]；P=0.002）是一个保护因素。前交通动脉瘤破裂后，前交通动脉变异与缺血性血管痉挛或不良的神经系统预后之间没有统计学关系。

由此可见，前交通动脉的解剖学变异可能是一种新的生物标记，可以识别出蛛网膜下腔出血后有发生血管造影血管痉挛风险的患者。需要外部验证队列来确认这些结果。

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Stroke：抗凝患者的血管内卒中治疗与颅内出血风险

近日，心血管疾病领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，研究人员旨在明确服用维生素K拮抗剂（VKA）或直接口服抗凝剂（DOAC）的患者在机械血栓切除术后的安全性和死亡率。

在这项多中心观察性队列研究中，研究人员采用多因素Logistic回归分析评估了有症状的颅内出血（sICH）与血栓切除术前服用VKA或DOAC之间的相关性，并与未进行抗凝治疗的患者进行比较。该研究的主要结局是90天内sICH的发生率和全因死亡率，并对已确认的治疗性抗凝药进行敏感性分析。此外，研究人员对该主题的文献进行了系统回顾和荟萃分析。

该分析总共纳入了1932例患者（VKA，n=222； DOAC，n=98；无抗凝治疗，n=1612）；中位年龄为74岁（四分位间距为62-82）；女性占49.6％。与对照组相比，服用VKA与sICH和死亡率的可能性增加（校正后的比值比[aOR]为2.55 [95％CI为1.35-4.84]和1.64 [95％CI为1.09-2.47]）相关，而没有观察到与DOAC摄入量相关（aOR为0.98 [95％CI为0.29-3.35]和1.35 [95％CI为0.72-2.53]）。仅考虑确诊的抗凝治疗患者的敏感性分析并没有改变这些结果。研究层面的荟萃分析纳入了15个观察性队列的7462名患者（855名服用VKA，318名服用DOAC和6289名对照者）的数据，证实了这些观察结果，服用VKA患者的sICH发生率增加（aOR为1.62 [95％CI为1.22-2.17]），但服用DOAC患者则未增加（aOR为1.03 [95％CI为0.60-1.80]）。

由此可见，机械血栓切除术后服用VKA的患者发生sICH的风险和死亡率增加。在急性期，与DOAC相关的sICH风险较低也很明显。在接受VKA治疗的患者中，建议改善治疗方案。

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Stroke：高敏心肌肌钙蛋白与卒中风险的关系

近日，心血管疾病领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，研究人员旨在基于高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）水平（一种指示心肌损伤的特异性生物标志物）评估一般人群、房颤患者和既往卒中患者中发生卒中的风险。

研究人员检索了Embase、PubMed和Web of Science，检索时间截至2019年3月14日，以确定相关的文献。基于hs-cTn水平评估卒中风险的随机对照试验和队列研究符合纳入条件。由于根据人群、hs-cTn（分类/连续数据），每个hs-cTn亚基（T或I）的研究异质性，研究人员使用随机效应模型针对发表偏倚、全因卒中和缺血性卒中计算了包括95％CI的合并调整后的风险比。

研究人员收录了17篇文章，涉及96702名参与者。在普通人群（n=12；77780名参与者）进行的研究中，平均随访1至20年（中位数10）期间，高hs-cTn与低hs-cTn（由纳入研究定义）相比，合并卒中调整后风险比为1.25（95%CI为1.10-1.40）。研究人员使用分类数据时，该数值增加到1.58（95%CI为1.26-1.90）。当考虑卒中分类（全因卒中/缺血性卒中）、hs-cTn亚基、偏倚风险和hs-cTn编码时，结果依然可靠。在房颤患者中（4个研究； 18725名参与者），高hs-cTn与低hs-cTn相比，卒中合并调整后风险比为1.95（95%CI为1.29-2.62）。由于缺乏数据（一项研究，197名参与者），既往卒中患者无法进行荟萃分析。

由此可见，这项荟萃分析表明hs-cTn可以被视为发生卒中的危险标志物，不同亚组的影响大小不同。在高危人群中，尤其是在缺血性卒中病史的患者中，需要进一步研究hs-cTn与卒中事件之间的相关性。

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