公立医院能否切断以药补医模式？

2014年，新医改进入实施第六年。过去5年来，医疗资源分配不均、公立医院垄断市场、医院“以药补医”等情况依旧突出，“看病难、看病贵”问题并未得以根本解决，医疗纠纷甚至弑医事件一再涌现。

3月25日举行的国务院常务会议部署了2014年医改的重点工作，李克强总理强调要发挥市场作用推进医改纵深发展。此后一周在京举办的省部级干部深化医改研讨班上，国家卫计委副主任、国务院医改办主任孙志刚提出，下一步医改将主要从积极推进公立医院改革、推动药品流通领域改革等5个方面做出更多努力。

紧接着，浙江省宣布，自2014年4月1日起，全省省、市、县三级总计427家公立医院全面实施药品零差率销售，同时上调部分医疗服务价格，从此彻底切断存在多年的“以药补医”的生存模式，进一步向公益性方向努力。浙江由此成为全国第一个实现公立医院综合改革全覆盖的省份。

多年来，“以药补医”一直是阻碍医改推进的重要掣肘，饱受诟病。此番浙江“壮士断腕”，足见根治痼疾之魄力和决心。但由于改革触及公立医院利益，效果恐难立竿见影。毕竟，过去药品加成收入在医院营收中占据相当重要比例。正如之前浙江省卫计委在该省省级公立医院综合改革动员大会上所言，“总体上，群众会得到实惠，但近期内可能不是十分明显，且惠及每个个体病人也存在差异。”时代周报记者的调查亦证实了这一点。

而要通过提高医疗服务收费来真正体现医务人员的劳动价值、引导医院提供优质医疗服务，最终实现从“以药补医”到“以医养医”的根本转变，还需细化并制定医疗机构的分级诊疗、分类定价制度。否则，医院潜在的创收冲动或将诱发新一轮“看病贵”，让医改再次陷入失败的境地。

2014年4月1日起，浙江开始施行以取消“以药补医”机制为切入口的省级公立医院综合改革，实现公立医院全部药品（中药饮片除外）按实际进价零差率销售，同时上调部分医疗服务价格。

据时代周报记者了解，包括浙江的省、市、县三级总计427家公立医院全部纳入此次改革。浙江由此成为全国第一个实现公立医院综合改革全覆盖的省份，比国家要求的到2015年年底完成公立医院改革的目标，提前了近一年半的时间。有舆论认为，这意味着，浙江延续多年的“以药养医”局面将得到根本性转变。

不过，也有业内人士分析称，药品零差率后，医院药物获利锐减，此次新医改将对原来很大部分依赖药品的科室以及用药占比较高的医院造成较大冲击。此外，如何完善补偿机制，或将成为此次浙江医改最终成败的关键。

短期效果不明显

记者获悉，此次浙江省级公立医院综合改革，整体上与2013年年底全面启动的浙江省市级公立医院改革、先期开展的县级公立医院改革以及几个试点市级公立医院改革的模式是一样的。新医改的核心，是公立医院除了中药饮片之外的所有药品按实际进价实行零差率销售，即医院按药品进价销售给患者，不从中赚一分钱。

不过，上述三轮改革下来，患者普遍的反应是：改革虽然革掉了药价高的弊端，诊疗费用上升却此伏彼起。而浙江省卫计委副主任张平此前在接受媒体采访时亦表示，此次公立医院医改的核心是药品零差价，也就是未来医院将上调诊疗费，不再以药养医。张平同时承认，“民众暂时难以明显感受到看病价格的下降”。

浙江省卫生厅医政处处长王桢曾对改革后个人医药费升降算过一笔账，称“配药54元是一个明显的界限”。“每个人配药的具体情况不一样，所以个人医药费的升降，单次的看病经历不一定能感觉出来。但是通过测算，我们发现54元是一个明显的界限，当个人配药超过54元的时候，就会感觉到比改革前更实惠。”王桢说。

据统计，浙江省目前平均单次门诊费用在180—200元，其中50%为药费。如果以支付200元计算，其中100元为药费，以15%的药品加成来算，现在砍去这部分加成，个人支付的药费下降到了87元左右，减少了13元，虽然挂号费从2元上涨到10元，但是一升一降，个人医药费支出反而降低了5元。

此次改革取消了公立医院对于药品15%的加成，但同时增设一般诊查费项目，调整了治疗费、手术费、护理费和床位费标准。

其中，诊查费包含了老百姓理解的挂号费，实际包含的内容比原本的挂号费要多。门诊诊查费包括药事服务费、挂号费和诊查费，收费标准为门诊10元/人次，急诊12元/人次。专家门诊另行加收。住院诊查费，包括了药事服务费以及现有的住院诊查费，收费标准为15元/床日。

治疗费项目，在现行收费标准基础上提高40%。手术费项目，在现行收费标准基础上提高50%。护理费项目，等级护理由原来的7—8元/床日调整为20元/床日。床位费项目，适当上调，以三人间病房为例，由原来的30元/床日调整为40元/床日。

“患者普遍的感受是，在药费上没有比以前有明显下降。但是一些需要做大手术的病人，却因为听说手术费和诊疗费将上调，感到了明显的压力。”新医改实行一周，浙江大学附属邵逸夫医院医生韩玲向时代周报记者讲述了自己的见闻。

谁替医院亏损买单？

浙江省卫计委医政处公布的数据显示，除去一些口腔、眼科、妇科等专科医院外，浙江省级大型综合医院中，医院药品收入占医疗收入的比例（即药占比）较低的为邵逸夫医院33.5%、浙江大学医学院附属第二医院（下称“浙二医院”）39.29%，其他多在50%左右，最高的为59.86%。而在全省三级医院中，最高药占比为67.11%。而这已经是浙江省实行“阳光用药”、各大医院紧抓“药占比”之后的最新成果。

“这几年我们医院一直在努力压缩药占比，省级公立医院改革之前我们的药占比就已经在浙江省大型综合医院中名列前茅了。所以在这次转型上，我们受到的冲击较小，相对就比较容易。”浙二医院相关负责人士告诉时代周报记者。

不过，浙二医院院长王建安此前在接受媒体采访时表示，虽然三级医院、省级医院的药占比普遍低于县级医院，比如他所在的浙二医院，但对多数医院来说“药品收入是个很大的数字”。

在大部分医院药占比高达50%的情况下，如何设置补偿机制维持医院的正常运行成为关键。但现实却令人有些沮丧。

邵逸夫医院医生韩玲对此次医改表示了忧虑：“我们最近一次开会，大家就在议论去年就开始药品零差价的温州文成县医院，亏损了700万。当地政府原本说好了会作出财政补贴，最终只补贴了100万。”

事实上，此前试点医院亏损明显的新闻已经频频爆出。浙江省在县级公立医院改革中行动较早，2011年底便启动试点，并于2013年全面铺开，但财政补偿却未能到位。仙居县人民医院副院长此前在接受媒体采访时称，该院每年的业务收入约3亿元，药占比40%多，药品零加成的收入缺口就是1.2亿元。当初政府承诺补偿10%，也就是1200万元，但后来基本上没有拿到。浙江省人大代表、温州鹿城区人民医院院长也曾称，县级公立医院改革中的药品收入损失，大部分地方的财政都没有补足。

根据中新社披露的数据，以先期实行药品零差率改革的浙江某地市级医院为例，2013年因改革导致该医院损失在1.3-1.5亿元之间。当年，政府补助2000万元左右，加上医院提高医疗服务价格，基本确保了医院的收入没有下降。

但是，从2014年4月1日开始，医改已经涉及浙江省的各级医院，政府到底能够拿出多少钱来补助，尚不得而知。此外，根据浙江医改提出的五大攻坚目标，除破除“以药养医”外，还有资源合理配置、引入社会资本、现代医院管理、改善医疗服务等任务。但这些任务目前基本还处于理想状态。

而从医药行业的角度出发，浙江医药（10.30，0.05，0.49%）市场从业人员周兵向时代周报记者分析称，在补偿机制尚不完善的情况下，新医改或引发医院与药企之间的“二次议价”，最终可能把部分亏损转嫁到药企身上。

“很多药品集中采购招标，但同一品种药物并不是独家中标，不是说中标的品种医院必须要用，可以供医院选择的有很多。药品最后的使用决定权还是在医院，每家医院最后有一个确标过程。这个也给部分医院留了一些空间，可以利用这种确标的权利来额外地获取一些利益。”周兵说。

医疗服务收费之忧

“医改说了那么多年，对我们普通医生来说已经没有什么感觉。如果一开始还希望能够通过医改改变我们大部分医生低收入的状况，现在基本已经不抱任何希望。”医生韩玲坦言，“政府一方面想要医院向公益性质转变，另一方面依然还是维持医院自负盈亏的模式，这从逻辑上就不太可能。”

对于此次浙江新医改，韩玲的忧虑在于：“医院收入下降，甚至亏损，我们底层医生的收入就成了最首要面临的问题。”

据韩玲介绍，在杭州的医院里，医生收入构成大多为“基本工资+绩效奖金”，“基本工资是医院给你定的钱，是死的，往往数额很少，1800-2000块左右。但是因为我们都是实行科室自负盈亏，绩效奖金就直接跟科室赚钱的多少挂钩。取消药品零差价，对那些本身主要依靠开药的科室，下个月发工资肯定会有很明显的变化。像神经内科和精神科，药是很贵的；肝病科也是，中国是乙肝大国，一个病人一个月的药基本要用一千多块；还有抑郁症病人，晚上睡不好，用的药也是比较贵的。所以像神经内科之类的科室，他们的奖金很高，就是因为药品贵，他们就是靠奖金过活的。如果把奖金这块抹掉的话，他们就不要活了。”

“对于那些原本就操作比较多的科室，比如外科之类，可能就不太会受到影响。但是也要顾虑：会不会因为医改，医院内部会指定收入向受到较大影响的科室倾斜，把一部分钱分出去？”她补充道。

与科室之间对于药品的依赖程度不同类似，最近开始实行医改新政的浙江省级公立医院，因药占比相对较低、手术量相对多，因此所受的冲击也相对较小。不过据时代周报记者了解，一些省级公立医院已经做出了相对的“应急”措施。

“在杭州某个省级公立医院，之前就在比较浙江各大医院的手术量，（结论是）谁手术做得最多，谁赚的钱就多。”浙江某省级公立医院实习医生梁君告诉时代周报记者，“医改之后就是这种状况。”

据梁君介绍，以医院的床位周转率为例，周转率上去了之后，手术数量也就上去了。前述这家省级公立医院以前有个部门叫入院服务中心，病人要住院就要去那里登记：如果病重的话，就分一个A级；比较轻，就分一个C级，然后再一起排队，等某个科室有床位空出来了，就会给A级排号靠前的病人优先安排。

但现在，这个入院服务中心虽然还存在，却没有收病人入院这一功能了。“现在病人要住院，是要看医生的。比如在传染科，这个主任管20张床，那个主任管30张床，这些床位上住哪些病人都由主任来说了算。目前这个政策在这家医院已经实行两周了。”梁君称。

“这样就可以—我说一句不负责任的话—就是可以拒绝一些住院时间比较长的病人。”梁君进一步评述，“如果来了一个治疗周期很长的病人，可以事先跟他说好：给你一个治疗方案，我给你用药多少天，如果感觉还不错就回当地治疗，继续用我这个方案。但这个床位到时必须要空出来，所以要事先说好。就是由这个主任在把握全局。如果有‘医闹’的病人，也可以介绍他去其他医院治疗，可以回绝病人。”

据悉，目前已经有新闻爆出浙二医院取消了原来5元钱的方便门诊。方便门诊原本是用于只需开药的患者。但现在，这些患者都需要统一挂15元的门诊号才能取药。

“方便门诊的量其实非常大，如果2分钟一个病人，一天下来真的很多了。浙二医院现在取消这个，实在太‘机智’了。”梁君评价说，“主治医生看门诊，拿的其实是诊疗费的80%，也就是15乘以0.8，这收入是他自己钱包的。而且这一块收入会在医生和医生间形成很大差距。我知道一些主任或者名医，一个专家号是150块。之前我遇到过一个主任，一上午能看七八十个号，一天的诊疗费收入就有2万多。一周只要过来一次，一个月就是8万。当然做到他这个地步很不容易，浙江省数一数二。大部分医生，尤其是底层医生收入普遍偏低。”

医生韩玲则认为，由于目前大部分人的就医习惯，是小病小痛去镇里、县里、区里的医院看，基本都属于开药治疗的范围；而如果遇到需要手术的情况，患者一般都会想尽办法到大医院治疗。“在医院层面，基层医院因为药品零差价损失了大部分利益，而大医院目前这种‘谁手术做得多，谁就赚钱’的模式，最终或许会挤压一些基层小医院的生存空间。”

斩不断的药代之手

有舆论认为，虽然患者尚未明显感觉到此次浙江医改的效果，但是的确切断了药品和医疗机构之间的直接利益关系。不过，也有业内人士指出，此次医改虽然切断了医院从药品直接获利的通道，但并未对药品流通环节造成任何影响。换言之，并未真正切断“以药养医”局面中少部分医生的个人利益。

“浙江的药品采购原本已经做得比其他大部分地区要好。主要的采购流程，是公立医院药品以省为单位进行统一招标采购，与生产企业、流通企业进行谈判，从而确定进入招标目录的药品价格。根据我的了解，政府相关部门的确招标前在全省进行了详细的调查，了解医院里每种药的历史招标价格，再进行信息统计。”浙江医药市场从业人员周兵（化名）告诉时代周报记者。

不过周兵也指出，尽管浙江全省统一招标药物，但医院和医生具体选用哪种药，依旧有很大的自主权。“所以药品统一招标，虽然药品价格被招标平台定死，但并不能阻碍部分药品销售团队与医生的关系维护。现在的医药行业竞争激烈，同类产品及疗效都相似，所以还是需要医生帮忙。”

“15%的药品价格涨幅是医院提的，现在新医改药品零差价后，药品价格涨落影响的是医院。医药代表还是像以前一样，照常销售药品。”他补充道。

“也有人在说，医改之后，是不是医药公司和医生之间的交易会少一点？”浙江某省级公立医院实习医生梁君问时代周报记者：“你知不知道之前葛兰素史克药代的事情？葛兰素史克是个药厂，它贿赂中国很多医院和医生，让他们进它的药，相当于医药公司和医生勾结在一起，双方都获益。药品零差价之后，药品进来（价格）是多少，卖给病人就是多少。所以有人在问医改之后这种情况是不是会变少。其实我觉得不会。”梁君在该医院实习时在各个科室轮转，因此见识了一些医药代表（简称“药代”）的“能量”。

“比如在传染科，什么病都可以见到。抗感染的抗生素药品种类特别多，生产抗生素的几家公司，药都比较贵，种类也比较多，都在竞争。在传染科经常可以见到一些医药代表来找我们主任，介绍他们的药怎么怎么好。医药代表穿得光鲜亮丽，经常给我们带吃的，我们可喜欢他们了。”梁君说，科室主任的态度往往是“默认”。而医药代表给医生们，包括她这样的实习医生提供吃的，提供一个“坐下来研究病历”的学习机会，底层小医生对此往往喜闻乐见。

“医生在选择用药的时候，因为有些药作用机理特别相近，覆盖的细菌谱也差不多，选这种药还是那种药，完全是看心情或者说‘也许这种药副作用小一点’之类的临床经验。但选这种药还是那种药，对医药公司来说差别可大了。一种药，如果整个科室都用起来的话就不得了了。就算药品零差价，医药公司还是会来跟医生建立良好关系。”梁君称。

浙江大学附属邵逸夫医院的医生韩玲也向时代周报记者披露了相似的内容：“医院主任级别的医生往往会与科室内其他医生打招呼，在不影响疗效的前提下，大家会被要求开具体某个特定的药。因为药效相似、结构相近的药品种类有很多，这样医生就有了选择权。”不过，韩玲表示，“究竟主任级别的医生会如何分配因此获得的经济利益，还要看个人。有些医生会照顾到我们这些小医生，有些人未必会。”

“医药代表往往按销量拿提成，用于与医生建立良好关系的费用最终一定会附加在药品之上，导致药品出厂价被无形拔高。所以如果医改不对药品的整个生产、流通、配送这些环节做出一些改变，想要在药品这一块真正让患者获得实惠，恐怕没有那么简单。”韩玲说。