卒中模拟病：Todd瘫痪（Todd's Paralysis，TP）

论坛导读：卒中模拟病（stroke mimic）指入院时有类似卒中发作症状（如偏瘫、失语、意识障碍等），出院时明确诊断为急性缺血性卒中以外的其他疾病的一组临床综合征（如偏瘫型偏头痛、可逆性后部脑病、低血糖等），临床工作中并不少见。Todd’s瘫痪是癫痫发作后遗留的短暂性轻度偏瘫，也是卒中模拟病中的一种，易出现误诊、漏诊。

1827年，Bravais首次报道了一例肢体抽搐后瘫痪的病例，称为偏瘫性癫痫。1849年Robert Bentley Todd 首先描述了该症状，并以他的名字命名。Todd瘫痪又称Todd’s麻痹（Todd's Paralysis，TP），Todd瘫痪是一种神经异常现象，表现为短暂的四肢无力或偏瘫，通常发生在癫痫发作后，不会造成持久的后果。Todd在描述中强调了偏瘫持续了一段时间后，有时只影响一个肢体的侧癫痫发作停止了。在四肢无力或偏瘫持续数小时或数天的情况下。与Todd瘫痪相关的神经功能缺损的严重程度和临床表现高度可变，从脑性瘫痪的弥漫性体征（如昏迷和昏迷）到神经功能缺损的局限性体征（如偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲）。

84岁，男性。左侧偏瘫。颈部和头部3D-TOF MRA（A和B）正常。DWI（C）未见急性梗死。ASL（D）显示右侧颞枕叶和右侧丘脑跨血管分布区的高信号。

Todd瘫痪通常在部分性癫痫发作或全身强直阵挛性癫痫发作（GTCS）后出现。癫痫发作后TP的发生率为0.6–13.4%。然而，Gallmetzer估计，在排除非癫痫发作、癫痫持续状态或Lennox-Gastaut综合征的患者后，在328例部分性癫痫发作患者的样本中，Todd瘫痪的发生率为13.4%。相比之下，Rolak估计在229名GTCS患者的样本中，Todd瘫痪的患病率为6.1%。抽搐性癫痫持续状态（CSE）、长时间癫痫发作和格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分高是Todd瘫痪的危险因素。当癫痫伴有结构性损伤时，Todd瘫痪的发病率更高。此外，如果Todd瘫痪发生在中风的背景下，TP的发病率将增加到19.7%。Todd瘫痪的发病率似乎不受性别的影响，但年龄似乎确实起了作用；Todd瘫痪患者通常年龄较大，通常服用更多的抗癫痫药物。

卒中模拟病临床上易误诊、漏诊，有报道临床诊断为卒中的病例中5%~30%实际为卒中模拟病。对于无脑血管病危险因素、低NIHSS评分、TM（telestroke mimic-score）评分≤ 5分、FABS量表≥ 5分等疑似卒中患者，临床需要鉴别卒中模拟病。常见的卒中模拟病包括癫痫发作、偏头痛、肿瘤、静脉梗死、可逆性后部脑病综合征及硬膜下水肿等。此外，模仿急性动脉缺血性卒中的其他疾病包括感染（脑炎、脓肿、脑膜炎、败血症），代谢异常（低血糖症、肝性脑病），脱髓鞘疾病和MELAS（线粒体脑病、乳酸性酸中毒）。

据报道，对于无脑血管危险因素、低NIHSS评分的患者，TM评分≤5分或者缺乏面瘫症状时，卒中模拟病的概率提高65%；当FABS评分为5~6分时，预测卒中模拟病的准确性为100%。由于肢体无力或偏瘫也可能是急性缺血性中风的常见症状，因此如果患有急性缺血性中风的个人没有预先存在的癫痫病史，通常很难诊断出Todd瘫痪。

73岁女性，既往患有高血压、左顶叶缺血性中风（导致右侧肢体轻微瘫痪的后遗症）和症状性癫痫，在5分钟的右侧抽搐发作后出现右侧无力。扩散加权成像显示扩散限制完全正常化（箭头）。（B）液体衰减反转恢复序列显示左顶叶后遗症缺血性损伤（箭头）。

Guerrero等提出应用CTP可快速鉴别癫痫与卒中，从而避免对癫痫持续状态的患者溶栓治疗。最近的一项研究对头颅CT阴性的患者行仅含DWI序列的头颅MRI检查，再决定是否溶栓治疗。头颅DWI序列检查可在5min内完成，并不延误溶栓治疗的时间，因此提出可对怀疑但不能确诊卒中的患者常规行头颅DWI序列检查，可大大减少卒中模拟病患者误溶栓的风险。而此方法的主要不足之处在于DWI序列对于急性缺血性卒中诊断的敏感度并不是100％，尤其是对于后循环卒中，其假阴性比例可达19％。另外需注意的是，无论是头颅CTP还是DWI等检查，均不需对所有接受溶栓评估的患者常规应用，而应先行经过病史、体格检查、头颅平扫CT等检查筛选可能的卒中模拟病患者，对这类患者再行下一步相关检查以确诊。

Todd瘫痪病因尚不明确，但是有两种假设。一种是损耗理论，即运动皮质的耗竭导致神经元的超极化的延长。其二是NMDA受体激活导致的短暂的运动纤维失活。由于瘫痪会很快消失， 因此该病的治疗是对症和支持疗法。该病的预后与癫痫的程度有关。

Todd瘫痪是一种发生在癫痫患者身上的神经系统的异常， 即是在癫痫发生出现的短暂瘫痪。该瘫痪可以是 局部的也可以是全身的，但通常只发生在身体的一侧。它最常见于全身强直阵挛发作( 大发作)以后，并在癫痫的发作过后，可能会持续几个小时或偶尔持续几天（一般0.5-36小时）。

卒中模拟病多种多样，临床需要认真识别。癫痫发作是最常见的卒中模拟病之一，特别是在出现Todd麻痹或阵发性失语/吞咽困难的患者中。癫痫相关皮质信号异常可能与DWI异常相关。与动脉梗死的区别特征包括无血管分布、回或软脑膜增强和无血管闭塞。信号改变通常是可逆的，但可能发展为皮质层样坏死或局灶性萎缩。癫痫区可能有轻度的高灌注或正常。能够早期识别具有良好临床基本功，包括详细地询问病史。细致全面的体检较良好的鉴别诊断能力，利用好影像学工具已成为临床医生必备能力。 

参考文献

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