皮秒激光在皮肤科的应用
2018-07-09 林彤 医学参考报
现代皮肤美容激光的工作原理是根据选择性光热作用理论，使一定强度特定波长的激光被组织中的靶色基（如黑色素、血红蛋白、水等）特异性吸收，从而破坏靶目标；同时通过对激光发射脉冲的控制，使能量集中于靶组织，减少对周围的损伤，降低不良反应。近年来，脉冲宽度极短的皮秒激光应用于皮肤科临床，为治疗提供了新的手段。
现代皮肤美容激光的工作原理是根据选择性光热作用理论，使一定强度特定波长的激光被组织中的靶色基（如黑色素、血红蛋白、水等）特异性吸收，从而破坏靶目标；同时通过对激光发射脉冲的控制，使能量集中于靶组织，减少对周围的损伤，降低不良反应。近年来，脉冲宽度极短的皮秒激光应用于皮肤科临床，为治疗提供了新的手段。
1、工作原理
激光作用于皮肤组织产生的效应是其治疗的基础，包括生物刺激、光化学反应，光热效应等。已有研究发现，当脉宽达到皮秒级时，主要表现为光机械效应而不是单纯的光热效应。皮秒激光所产生的光机械效应是当靶色基吸收激光能量时，如果能量密度超过某一确定的阀值时，产生等离子体效应，其瞬间产生的压力波导致靶组织爆破粉碎，形成气穴和气泡。因此有研究者认为，与Q开关激光相比，以光机械效应为主的皮秒激光能将靶组织分解成更细小的颗粒，更有利于巨噬细胞吞噬清除。此外皮秒激光通过更低的能量密度崩解靶色基，且其脉宽远低于黑素小体的热弛豫时间，因而能够进一步限制对周围组织的热损伤，减少治疗次数、降低不良反应。
2、皮肤科临床应用
目前在皮肤科应用的皮秒激光主要包括波长755nm的翠绿宝石激光以及波长532/1064nm的Nd：YAG激光，最初主要用于治疗文身，较Q开关激光相比有明显优势。随着适应症不断扩大，皮秒激光逐渐被用于治疗色素性皮肤病以及其他美容皮肤科相关问题。
2.1文身
Q开关激光能够选择性作用于染料颗粒，成为清除文身最主要的设备。当涉及到彩色文身时，临床医师需要选择不同的治疗波长针对特定颜色的染料颗粒，但有些颜色并没有特异性的治疗波长，例如黄色。此外当清除红色、橙色和黄色文身时，优先选择的波长为532nm，但在深肤色人群中，由于表皮黑色素的竞争性吸收使得色素沉着、色素脱失等不良反应增加。另一方面，激光清除文身往往需要多次治疗，如何提高疗效，减少治疗次数，也具有重要意义。这些问题推动了激光技术的发展。有研究者通过动物模型发现皮秒激光治疗文身的疗效优于纳秒激光，前者在较高能量下不良反应仍小于后者。此外多项临床观察显示，皮秒激光对于黑色、褐色、蓝黑色文身的清除效果较Q开关激光更具优势，安全性更高。而对于彩色文身，已有临床研究证实皮秒激光能更有效的清除黄色、绿色、紫色和红色文身。
2.2 色素性皮肤病
Q开关激光是目前治疗多种良性色素性皮肤病的主要方法，但对于皮肤类型III-V型的患者，仍然有色素沉着及瘢痕形成的风险。现有研究显示皮秒激光对于日光性黑子、咖啡斑、颧部褐青色痣的治疗安全有效。对于太田痣的治疗，有研究发现与Q开关激光相比，皮秒激光能减少治疗次数，并且降低了炎症后色素沉着等不良反应的发生。另一项研究发现，曾接受多次Q开关激光治疗但疗效不佳的患者，在使用皮秒激光治疗2-3次后均有明显改善，且未出现不良反应。
2.3 光老化
皮肤的光老化目前主要通过强脉冲光、剥脱或者非剥脱点阵激光、化学剥脱术等进行改善。755nm皮秒激光能通过衍射透镜阵列技术（diffractive lensarray ，DLA）实现非剥脱点阵模式，通过120个衍射透镜能够将均匀分布的能量聚焦于每个透镜的中央，使90%以上的区域暴露于30%的能量，而小于10%的区域中聚焦70%的高能量，形成表皮空穴，通过机械性振动波以及细胞因子的作用，促进真皮胶原纤维的再生。中国医学科学院皮肤病医院激光科完成了一项皮秒激光DLA技术治疗面部光老化的疗效及安全性的临床研究。入组10名受试者，共接受4次治疗，间隔2周。随访至治疗后2月，受试者平均光老化整体评分从2.67降至1.44，与色素斑改善相比，皱纹的改善更明显，主要的不良反应为一过性的红斑。除此以外，532/1064nm的双波长皮秒激光能通过全息衍射分束技术产生激光诱导击穿点阵，聚焦于表皮（532nm）或真皮乳头层（1064nm），有研究证实通过该技术能改善皱纹、皮肤质地、色素斑等光老化问题。
2.4 痤疮瘢痕
痤疮瘢痕常见的治疗方式包括磨削、剥脱及非剥脱点阵激光、射频等。随着技术的发展和人们日常工作需要，创伤小、恢复快的治疗方法逐渐受到患者的青睐。有研究者观察了皮秒激光DLA模式治疗面部痤疮瘢痕的安全性及有效性。17名患者共接受6次治疗，间隔1-2月，治疗后1月及3月进行随访观察，分别改善24%和27.3%，此外瘢痕周围色素沉着及皮肤质地也有所改善。组织病理学显示真皮内弹力纤维及胶原纤维较前增加。另有研究者观察了使用全息衍射分束技术的双波长皮秒激光治疗痤疮瘢痕的疗效及安全性，19名患者以1064nm治疗，8名以532nm治疗，发现两者对于痤疮瘢痕均安全有效，并且差异无统计学意义。
2.5 其他
在临床工作中，我们还发现皮秒激光对黄褐斑、炎症后色素沉着、毛孔粗大、手术后瘢痕、汗孔角化症等均有一定程度的改善。
3、皮秒激光的副作用
皮秒激光治疗后通常出现轻微和短暂的副作用，主要表现为红斑，轻度水肿，结痂，色素沉着/减退，无严重不良反应报道。
4、皮秒激光的展望
目前皮秒激光在皮肤科的应用尚处于起步阶段，因此我们还需要更多的大规模的临床研究证实其疗效及安全性，另一方面，研究皮秒激光更多的适应症有助于丰富临床方案，为患者及医师提供更多的治疗选择。
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