急性心梗前降支、右冠脉闭塞同期开通过程中患者反复室颤

同时开通左右冠，患者反复室颤

1 病例资料

患者男性，57岁，因反复胸痛3年，再发加重10小时急诊入院。

患者近3年来间断感活动后胸痛，为胸骨中下段，拳头范围大小，每次持续约数分钟，休息后逐渐缓解，一直未作特殊处理。今晨07:00左右患者无明显诱因再次感胸前区闷痛不适，以胸骨中下段为主，胸痛持续不缓解，可放射至双侧肩背处，可忍受，发作时伴出汗，未诉心悸、气促，无恶心、呕吐，无晕厥、黑矇，无发热，咳嗽。

吸烟史30余年，否认冠心病，糖尿病，高血压及药物过敏史。

2 入院检查

入院查体：T 36.5℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心界不大，HR 100次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

门诊心电图：

肌钙蛋白没有升高。

3 目前困境

1. 患者对支架有抵触，甚至认为没有必要住院。

2. 同行人员只有同事没有家属，能否溶栓？

3. ST抬高还是非ST抬高？De Winter综合征（6+3？）

4. 罪犯血管的判断？左主干？前降支近段？三支病变？

4 入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性冠脉综合征

左主干病变？

三支病变？

De Winter综合征？

心功能Ⅱ级

5 入院处理

立即给予一包药并查快速肌钙。

建立静脉通道。

心电监护（准备上心电监护过程中患者突然意识丧失伴抽搐，约10秒自行恢复）。

电话向家属交待病情及手术的必要性。

再次告知及时手术紧迫性和重要性，让患者本人及同事签字后手术。

我院医务科备案。

16:48 到达我院

16:55 我院行心电图提示急性心肌梗死（6+3？），同时抽血查快速肌钙

17:02 口服一包药（阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg，阿托伐他汀20mg）

17:17 患者突发意识丧失伴抽搐，持续约10秒后意识恢复，无大小便失禁，复查心电图无改变，行急诊PCI

门诊心电图-术前复查：

6 急诊冠脉造影

LM体尾部轻度狭窄；

LAD口部闭塞；

LCX远段轻度狭窄；

RCA近段次全闭塞。

7 急诊PCI策略

1. 哪支血管是罪犯血管？前降支？右冠脉？

2. 此次处理一支血管还是两支血管？哪支血管优先处理？

3. 术中策略：血栓抽吸？冠脉内溶栓？直接支架？还是先置入IABP？

4. 术中可能出现的情况？如何应对？

我们的PCI策略：

优先快速处理前降支。理由：目前患者血压不低，心率不慢，无传导阻滞（不符合右冠脉闭塞表现）；门诊抽搐可能是室颤；前降支无血流。同时处理右冠脉（右冠脉血流TIMI 1级）。

术中策略：血栓负荷重就同时冠脉内溶栓，使用血管活性药物同时作好IABP置入准备。

8 治疗过程

2.0×20mm球囊闭塞段预扩张。

术中患者出现室颤2次，立即予以电除颤，同时静脉安定10mg，后心电监护提示反复出现短阵室速，反复予以艾司洛尔25mg冠脉内推注，血压60/50mmHg，予以间羟胺1mg冠脉内推注、多巴胺静脉滴后血压维持在100/70mmHg。

尿激酶原20mg冠脉内溶栓。

由远及近依次串联植入2.5×36mm、2.5×30mm支架2枚。

右冠脉植入3.0×15mm支架1枚。

最后结果：

术后心电图：

入院后完善肝功能，肾功能，血糖，糖化血红蛋白，甲状腺功能未见明显异常。

总胆固醇 7.0mmol/L

甘油三脂 0.92mmol/L

高密度脂蛋白CHOL 1.59mmol/L

低密度脂蛋白CHOL 4.81mmol/L

小而密LDL-C 1.344mmol/L

9.29

TnT-hs 2.55ng/ml

CK-MB 57.09ng/ml

Myo 1663ng/ml

9.30

TnT-hs 5.97ng/ml

CK-MB 275ng/ml

Myo 235ng/ml

10.01

TnT-hs 1.93ng/ml

CK-MB 25.25ng/ml

Myo 74.22ng/ml

10.02

TnT-hs 1.88ng/ml

CK-MB 6.47ng/ml

Myo 34.62ng/ml

10.05

TnT-hs 1.88ng/ml

CK-MB 2.83ng/ml

Myo 22.4ng/ml

NT-proBNP 432.1pg/ml

术后复查心电图

09.30

10.01

10.03

10.05

9 出院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏

急性前壁心肌梗死

急性下壁心肌梗死

心功能Ⅰ级（Killip分级）

心室颤动

室性心动过速

高脂血症

10 出院医嘱

吲哚布芬100mg bid

替格瑞洛90mg bid

阿托伐他汀20mg（建议同时加依折麦布）

患者入院后心电监护提示心率维持在50～60次/分，血压维持在90/60mmHg～100/70mmHg之间，故暂不予以ACEI/ARB及β受体阻滞剂。