涎腺具有部分导管癌特征的淋巴上皮癌一例
2019-07-23 郑宏刚 吴涛 胡晓杰 海南医学
患者，男，68岁，因左下颌包块于2014年8月入院治疗。主诉左下颌包块1年，逐渐增大。查体患处皮肤正常，无不适。B超显示肿块为囊性，临床考虑混合瘤。标本经10%中性福尔马林固定，常规HE染色。免疫组化采用二步法，所用一抗CK、EMA、CK5/6、P63、S100、AR、Ki67、IgG4、SMA、Desmin、Vim、CD68、CD163、CD38、CD15、CD30。
涎腺肿瘤是口腔颌面部所特有的第2大类肿瘤，约占头颈部肿瘤的5%。涎腺可以发生多种类型的肿瘤，但因其发病相对少见、肿瘤形态多样、部分不同类型肿瘤组织形态学具有重叠性，导致涎腺肿瘤诊断困难，具有挑战性。本文报道并讨论1例涎腺具有部分导管癌特征的淋巴上皮癌临床病理特征和诊断依据。
1.病例简介
患者，男，68岁，因左下颌包块于2014年8月入院治疗。主诉左下颌包块1年，逐渐增大。查体患处皮肤正常，无不适。B超显示肿块为囊性，临床考虑混合瘤。标本经10%中性福尔马林固定，常规HE染色。免疫组化采用二步法，所用一抗CK、EMA、CK5/6、P63、S100、AR、Ki67、IgG4、SMA、Desmin、Vim、CD68、CD163、CD38、CD15、CD30。
光镜观察颌下腺小叶结构基本存在，叶间纤维组织增生明显（图1）。部分区域淋巴细胞浸润伴多个小叶腺泡萎缩，残留小叶内及叶间导管（图2）。部分导管上皮中—重度异型增生，胞浆嗜酸性；间质异型上皮细胞巢状、弥漫或散在浸润性生长伴广泛淋巴细胞浸润（围导管浸润更明显，图3）。瘤细胞胞浆丰富、嗜酸性，空泡状核，核仁明显、嗜酸；部分瘤细胞梭形，可见瘤巨细胞，弥漫浸润（图4）。免疫组化显示瘤细胞强阳性表达CK、EMA（图5），同时表达AR、Vim；S100勾勒出残存腺泡结构（图6），CK5/6、P63、SMA、Desmin、CD163、CD30均阴性；约5%瘤细胞Ki-67阳性；间质无浆细胞浸润（CD38、IgG4阴性）；CD68个别弱+；CD15部分+。
图1涎腺小叶结构基本存在，叶间纤维组织增生伴胶原化，淋巴细胞浸润（HE×40）；图2小叶内腺泡萎缩、消失，残留导管，胞浆嗜酸癌细胞浸润性生长，间质粘液变性、纤维组织增生伴淋巴细胞浸润（HE×100）；图3胞浆丰富、嗜酸性癌细胞小巢状围淋巴细胞浸润，中央见残留导管（HE×200）；图4瘤细胞呈梭形、肉瘤样，弥漫浸润性生长，可见残存导管伴淋巴细胞浸润（HE×200）；图5癌细胞CK弥漫阳性。图6S100勾勒出小叶内残存腺泡（IHC×200）
病理诊断：慢性颌下腺炎伴淋巴上皮性病变，部分导管上皮中重度异型增生伴嗜酸性变，局部恶变。该病例经省某三甲医院、美国匹兹堡大学病理系多方会诊，最终诊断：涎腺具有部分导管癌特征的淋巴上皮癌，癌细胞嗜酸性变。
2.讨论
此例颌下腺肿瘤形态罕见，病理诊断存在较多争议。病变发生在慢性颌下腺炎的背景上。慢性颌下腺炎是1896年kuttner报道的一种颌下腺硬性肿块性病变，临床与肿瘤无法区别。主要病理表现为小叶结构尚存，导管周围纤维化，伸展至小叶间隔，导管轻度扩张，周围淋巴细胞浸润伴淋巴滤泡形成。小叶内腺泡不同程度萎缩，甚至完全萎缩消失，呈硬化性改变。此背景需与IgG4相关硬化性涎腺炎鉴别。该疾病是IgG4相关硬化性疾病在涎腺的表现。
IgG4相关硬化性疾病是自身免疫性综合征，可累及多个器官，包括硬化性胆管炎、涎腺炎、胰腺炎、乳腺炎等。其涎腺的病变在形态学上与慢性涎腺炎不易区分。后者以淋巴细胞浸润为主、无大量IgG4阳性的浆细胞、无多器官受累。IgG4相关硬化性涎腺炎病变内大量浆细胞浸润（IgG4+浆细胞>50/10HPF，IgG4/IgG>0.4，血浆IgG4蛋白明显增高）。本例的组织学、浸润的炎细胞类型更支持发病背景是慢性涎腺炎。
柳剑英等报道伴淋巴细胞浸润的结节性甲状腺肿，淋巴细胞周围滤泡萎缩、滤泡上皮细胞胞浆嗜酸性变，浸润的淋巴细胞数量与滤泡上皮细胞功能受损程度成正相关。提示本例中淋巴细胞对涎腺上皮细胞亦存在损伤作用。涎腺、甲状腺罕见嗜酸恶性肿瘤均伴大量淋巴细胞浸润。淋巴细胞在上皮恶变过程中是否发挥作用还不得而知。吴兰雁等报道涎腺良性淋巴上皮病变早期感染EB病毒，引起上皮恶变导致淋巴上皮癌发生，表明EB病毒在涎腺淋巴上皮癌形成中发挥重要作用。
本例涎腺小叶结构存在，间质内尤其导管周围大量淋巴细胞浸润，部分残存导管上皮细胞胞浆嗜酸性变并核异型改变，进而恶变，浸润性生长。在此例疾病发展过程中是否也存在EB病毒感染，EB病毒及淋巴细胞发挥了怎样的作用，尚需进一步积累病例深入研究。本例肿瘤细胞增殖指数低，核分裂罕见，未见坏死，同时具有上皮样及肉瘤样细胞的形态特点及免疫表型（同时CK、EMA、vimentin阳性）。我们认为该病例是在慢性涎腺损伤基础上发生的导管上皮损伤、恶变。瘤细胞胞体大，异型明显，胞浆嗜酸、丰富，空泡状核，核仁明显，细胞黏附性差伴广泛淋巴细胞浸润。该例组织形态与淋巴上皮细胞癌更符合，同时伴有部分导管癌肿瘤细胞特征。
本例形态特点不同于经典淋巴上皮癌。经典淋巴上皮癌涎腺结构破坏、消失，未分化的癌细胞岛或索与丰富的淋巴细胞、浆细胞混杂，癌细胞界限不清，胞浆少，空泡状核，核分裂较多见（1~5个/10HPF）。这与本例组织形态、癌细胞特点存在差异。同时此例与涎腺导管癌亦有区别。涎腺导管癌是高度恶性肿瘤，表现为组织结构破坏，瘤细胞排列呈条索、团块、乳头、筛状结构，较多核分裂及坏死，部分病例可以见到导管内癌成分，这与本例组织形态差别较大，但两例癌细胞形态有相似之处（胞体大，胞质丰富，核仁明显，AR阳性）。
总之，本例涎腺肿瘤形态少见，具有多样性并与多种肿瘤具有交叉性，其更详尽的形态特点、发生机制及预后情况尚需要进一步积累、总结，究竟是一个独特类型与否，还需要详尽研究，以利于提高涎腺肿瘤的诊断水平。
原始出处：
郑宏刚,吴涛,胡晓杰.涎腺具有部分导管癌特征的淋巴上皮癌一例[J].海南医学,2018,29(15):2209-2210.
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