围绕四大基本问题构建，原发灶不明的头颈部鳞癌指南的诊断及治疗原则解读

原发灶不明的头颈部鳞癌是一类异质性临床综合征，以颈部转移性癌为首发表现或被临床首先发现，经过一系列检查而原发灶尚不明确的恶性肿瘤。近年来，随着影像学诊断技术和免疫组织化学等分子生物学技术的进步，对于此类疾病的诊断水平逐步提高，同时也为治疗带来了新的机遇与挑战。有幸邀请到中山大学附属肿瘤医院的赵充教授就ASCO最新发布的原发灶不明的头颈部鳞癌诊疗指南进行阐述。

赵充，主任医师 教授，中山大学肿瘤防治中心 ，放疗科/鼻咽科主任医师 ，国家科学技术奖励评审专家，中华医学会放射肿瘤治疗学分会放疗免疫学组副组长，中华医学会放射肿瘤治疗学分会鼻咽癌学组委员，中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会鼻咽癌放疗学组副组长，中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会头颈肿瘤放疗学组副组长，中国抗癌协会放疗专业委员会委员，中国抗癌协会热疗专业委员会常委，中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会放疗营养学组副组长，中国鼻咽癌临床分期工作委员会秘书，泛珠江区域肿瘤放射治疗协作组常务执委，广东省抗癌协会第四届理事会理事，广东省抗癌协会放疗专业委员会第三届委员会主任委员，广东省生物医学工程学会医学物理分会副主任委员，广东省医学会肿瘤学分会委员兼鼻咽癌学组副组长。

今年的ASCO的原发灶不明的头颈鳞癌（SCCUP）的诊治指南，是在以前的指南的基础上着重围绕着四个问题构建。

第一个方面，如何对颈部可疑恶性肿瘤的患者进行术前评估。对于疑似为鳞状细胞癌（SCC）的颈部肿块，应对患者进行详细的病史询问和体格检查，包括纤维或电子鼻咽/喉镜检查，并且可采用更为先进的可视化技术来对其进行补充，例如窄带成像内镜检查术，以便于发现隐匿原发肿瘤的解剖位置，并提示潜在的治疗选择；而对于临床可疑的颈部肿块，还应进行细针穿刺或组织芯针穿刺活检；对于转移的颈部淋巴结而言，颈部增强CT应作为首选的影像学检查手段，如果经过临床评估和颈部增强CT检查，原发灶仍不明确，全身PET-CT检查应作为下一步的检查评估手段。

第二个方面，原发灶不明的头颈部鳞癌合适的外科诊疗程序。对于单侧淋巴结转移的患者、双侧淋巴结转移的患者、粘膜部位有隐匿原发病灶风险的患者，外科的诊断应采用哪一种方法，其诊断跟治疗息息相关。

第三个方面，SCCUP手术治疗的方案，需考虑哪些因素。对于单侧、单个颈部转移淋巴结，以及对于双侧单个颈部转移淋巴结，但没有包膜外侵临床或影像学证据的患者，是进行根治性手术治疗还是放射治疗，可经过多学科讨论之后决定诊疗方式；而对于双侧颈多个转移淋巴结或有包膜外侵及的患者，推荐接受放化疗；若怀疑口咽部为原发病灶时或确认为SCCUP时，ⅡA、Ⅲ和 Ⅳ区淋巴结应常规进行切除。

最后一个关注的重点是放疗和系统治疗。接受放射治疗或同步放化疗应作为CUP患者首选治疗策略，对于转移颈部淋巴结、颈部可能存在微小病灶的风险区域、以及有原发病灶隐匿风险的解剖粘膜区域，其治疗的具体范围将取决于患者在完成手术诊断后的临床病理学表现；而对于存在未切除的同侧或双侧受累淋巴结、怀疑粘膜隐匿原发灶的SCC或EBV阳性的Ⅱ~ⅣA期（AJCC 8th）且原发灶不明确的患者，若无顺铂禁忌证，应同时接受顺铂化疗和根治性放射治疗。

总之，由于原发灶不明的头颈鳞癌发生率低，仅占头颈肿瘤的3%左右，所以其诊疗还存在许多有待完善之处；同时也因其发生率低导致前瞻性研究的开展困难，因此该指南的制定主要是根据回顾性研究数据、荟萃分析的结果及其他指南的建议作出推荐，它与NCCN指南相比更关注于具体的细化问题。

原发灶不明头颈部鳞癌中多学科诊疗扮演的角色

原发灶不明的头颈鳞癌确实是非常复杂的，而且是异质性非常明显的肿瘤。原因在于：第一，它的异质性，表现在头颈肿瘤囊括了很多的部位、器官，其组织来源、发生发展皆不同，这就决定了它的治疗方式有明显差异，临床中需要根据疾病的临床特征和期望的治疗效果，综合考量和决定原发灶不明的头颈部鳞癌的治疗方式，ASCO相关指南也是基于这样的中心思想制定，因此多学科诊疗在其中发挥着举足轻重的作用；第二，临床实践应在多学科诊疗的基础上作出治疗和检查的决策。具体体现在如经过规范的术前评估和外科诊断程序，考虑是否存在鼻咽原发癌或其他头颈鳞癌的可能，从而决定选择是以放疗为主的非手术治疗还是以颈清扫为主的手术治疗；其次，术后是否行辅助放/化疗，放疗范围是否包括可疑的原发灶。因此，头颈部转移鳞癌经过仔细全面的检查未发现原发灶而诊断为原发灶不明的颈部转移鳞癌时，应在多学科治疗模式的指导下对其进行诊疗，其中个体化的治疗目的是为了更好地平衡治疗效果和患者的生活质量，这也是指南中所关注的最重要的问题。

临床实践中如何权衡疗效与不良反应

临床实践中，治疗疗效与不良反应的平衡一直以来都是肿瘤治疗中重点关注的话题，欧美等发达国家最早重视患者的生活质量，而既往我国更多的是强调疗效，忽略了患者生存质量及影响。但随着治疗手段的多样化，疗效的提升，生活质量的提高也越来越受到中国专家的重视，原发灶不明的头颈部鳞癌ASCO诊疗指南也针对患者是单侧或双侧、单个或多个颈部转移淋巴结，以及转移淋巴结是否有包膜外侵犯等进行了不同诊疗模式的推荐，指导临床医生如何选择合适的临床手段，以期在疗效保证的前提下，提升患者的生活质量。