病例:一例纵隔型肺鳞癌的二线免疫治疗
2019-12-01 佚名 肿瘤资讯
纵隔型肺癌是肺癌的一种特殊类型，最初因在胸片上，原发性肺癌形成的肿物位于纵隔旁，与纵隔无界限，极似纵隔肿瘤而得名。以下带来1例原发性纵隔型肺鳞癌，二线接受免疫治疗的病例报道。
任康奇，副主任医师，深圳市人民医院胸外科（暨南大学第二临床医学院，南方科技大学第一附属医院）副主任医师，中国肿瘤防治联盟深圳市肺癌专业委员会委员，广东省胸部疾病学会胸壁外科专业委员会委员，广东省医师协会胸外科分会胸壁疾病专业组委员。
杨林，博士，暨南大学第二临床医学院 ，深圳市人民医院胸外科副主任、主任医师、硕士生导师，深圳市抗癌协会肺癌专业委员会主任委员，广东省医师协会胸外科分会副主任委员，广东省医疗行业协会胸外科分会副主任委员，广东省胸部肿瘤防治研究会副会长，吴阶平基金会模拟医学胸外科分会常委，中国临床肿瘤协会CSCO青年专家委员会委员。
基本情况
2018年7月18日在外院行胸部CT检查示：右后纵隔占位，食管受压；
2018年7月16日行胃镜检查提示：食管隆起考虑外压，肿瘤来源不明。食管、贲门组织活检未见肿瘤细胞；
2018年7月25日行纤支镜检查，提示气管下段外压狭窄，穿刺活检考虑为鳞癌；
于2018-7-26在全麻下外院行胸腔镜纵隔肿瘤活检术。病理活检为鳞癌，免疫组化不支持胸腺瘤；
将纵隔活检标本和支气管镜检查标本送上级医院进行病理会诊，会诊结果示两处标本均为中分化鳞状细胞癌；
2018年8月8日行PET/CT检查，也提示纵隔肿物，未见其他原发肿瘤灶；
诊断为纵隔型肺鳞癌。在外院行一线化疗两个疗程：2018-8-20紫杉醇脂质体265mg d1+顺铂40mg d1~d3。2018-9-10 紫杉醇脂质体265mg d1+顺铂40mg d1~d3；
化疗2个周期后患者出现呼吸系统症状：气促、胸闷，活动能力明显下降，并出现咯血，持续性，最多约20ml，鲜红色血痰。于2018年9月20日转诊我院。入院情况：体重45kg，紫绀，三凹征，中度贫血。入院后给予吸氧、静卧，垂体后叶素止血，肠内及肠外营养支持，改善患者全身状态。行胸部CT评估肿瘤。肿瘤组织及血液标本分别进行全景基因，未发现有意义的基因突变，组织标本TMB为11.1 mut/Mb，血液标本TMB为11.9 mut/Mb，组织标本PD-L1（22C3）表达，检测为80%阳性。2018年9月27日行气管镜检查，并于2018年10月10日行气管支架植入；
患者咯血停止，停药后无再咯血， 缺氧及营养不良状态好转。临床诊断：右侧纵隔肺鳞癌。一线治疗2个周期后：评估肿瘤为PD，给予二线免疫治疗，纳武利尤单抗3 mg/kg，两周方案。分别于2018年10月20日、 2018年11月3日、 2018年11月17日和2018年12月1日接受纳武利尤单抗140mg治疗4次。治疗后患者气促症状逐渐减轻，体重增加，生活质量明显改善。于2018年12月14日复查胸部CT，纵隔肿瘤较前缩小，疗效评估为PR。于2018年12月15日和 2018年12月29日分别继续接受纳武利尤单抗140 mg和180mg（体重增加）治疗。2018年1月2日复查气管镜，并取出气管支架；
后患者返老家自行停药2月余，2019年03月13日返院治疗。于2019年3月15日复查胸部CT，纵隔肿瘤继续缩小，接近CR，右下肺少量渗出。未观察到明显的不良事件需要停药，右肺炎性病变观察。并于2018年3月16日、2018年3月30日和2018年4月13日继续接受纳武利尤单抗180mg维持治疗，并定期复查评估疗效。
总结
患者57岁中年男性，重度吸烟者。2018年7月18日行胸部CT检查发现右后纵隔肿物，支气管镜及纵隔淋巴结活检病理均为中分化鳞状细胞癌，组织来源不明。PET/CT检查未见全身其他病灶。临床诊断为：右侧纵隔型肺鳞癌。一线接受紫杉醇脂质体顺铂治疗2个周期后疾病进展。肿瘤进展压迫气管，行气管支架置入，行组织标本基因检测和PD-L1表达检测，TMB为11.1mut/Mb，PD-L1高表达，80%肿瘤细胞阳性。二线给予纳武利尤单抗单药治疗4次后，复查胸部CT，评价为PR。再接受纳武利尤单抗单药治疗2次，停药2个月后，复查胸部CT，评价为接近CR。目前继续接受纳武利尤单抗，持续获益中，未观察到导致停药的不良反应。
点评
患者中年男性，重度吸烟者。病理诊断为纵隔鳞状细胞癌，全身检查未见其他原发灶，考虑纵隔型肺鳞癌。一线选择了鳞癌常用的化疗方案，紫杉醇脂质体联合顺铂，但治疗2个周期后出现疾病进展。值得肯定的是，患者在一线进展后进行了全基因组检测以及PD-L1表达检测，发现患者TMB相对较高，为11.1 mut/Mb，PD-L1高表达，80%肿瘤细胞阳性，可能从免疫治疗中获益。基于CheckMate 017和CheckMate 057研究，纳武利尤单抗获批用于晚期NSCLC二线治疗；CheckMate 078研究进一步在中国为主的亚洲人群中验证了纳武利尤单抗二线治疗的疗效，开创了中国免疫治疗的新时代，并使得纳武利尤单抗在中国获批上市。结合这一患者的基因分子特征，二线治疗可以考虑免疫单药治疗。让人惊喜的是，在患者重危，被迫上气管支架后，患者接受免疫治疗后，病情迅速好转并持续缓解，目前已经接近CR。此外，患者在治疗过程中停药2个月，但疾病并未出现进展，这也符合免疫治疗的“超长待机”效应。免疫治疗一旦有效，抗肿瘤免疫循环不断重复、持续加强，成熟记忆T细胞形成，可以提供长期免疫记忆保护。CA209-003研究的5年随访数据表明，既往接受过1~5线治疗的晚期NSCLC患者接受纳武利尤单抗治疗后， 5年生存率提升至16%。目前患者仍在维持治疗，持续获益中，期待患者可以继续保持疗效，获得长期生存。
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