HIV与垂体病变的关系

   人类免疫缺陷病毒(HIV)是一种RNA(核糖核酸)逆转录病毒，如果病情不加以控制，可能导致获得性免疫缺陷综合征(AIDS)。艾滋病病毒在不同患者中的表现可能不同。如果怀疑患者感染了艾滋病毒，将使用血清学艾滋病毒抗体和p24抗原测试进行检测。抗逆转录病毒治疗(CART)是目前治疗的主要方法，分为六类药物。这些药物对患者也有副作用，如脂营养不良综合征和增加心肌梗死的风险。

   随着CART的使用，艾滋病毒已经成为一种可以很好管理的疾病，目前心血管疾病等长期并发症成了艾滋病毒患者死亡的主要原因。，并且垂体功能障碍等其他并发症也变得更加普遍。垂体由两叶组成，前叶和后叶由中间叶隔开。由于其广泛分泌激素，它被称为“主腺”，为体内激素提供动态平衡。垂体前叶负责释放生长激素(GH)、催乳素、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、促甲状腺激素(TSH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)，而后叶负责释放生长激素(GH)、催乳素、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、促甲状腺激素(TSH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)。此外，我们还包括了关于HIV在垂体中风和垂体癌中的作用的章节。

一、HIV与垂体前叶

垂体前叶可以调节体内的多种生理过程，如生长、新陈代谢、血压平衡、泌乳和生殖。它的功能使其参与许多动态平衡过程，这意味着当有像HIV这样的病毒感染影响垂体前叶时，体内会出现多种生理变化。

1、垂体功能与HIV

艾滋病毒已被证明与垂体功能减退有关。有以下几种导致垂体功能低下的机制，如感染(例如，弓形虫)、肿瘤，甚至CART的医源性原因。因此，建议艾滋病毒患者在怀疑垂体功能低下时，通过放射手段以鉴别不同的垂体原因。此外，艾滋病毒还会引起继发的器官衰竭，如肾上腺功能不全和甲状腺功能减退，也可能会导致垂体活动增加，但其机制尚不清楚。

2、生长激素与HIV

生长激素缺乏在HIV患者中已经有很多病例，可能的原因是促生长激素细胞释放减少和对刺激的反应减弱所致。其他激素的缺乏也可以导致生长激素缺乏，这些变化认为与艾滋病毒感染有关，而不是其他继发性原因，例如免疫功能受损的患者可能发生的机会性感染。这可能会导致感染艾滋病毒的成年人和儿童出现不同的症状。在儿童中，它可能导致发育不良，这也可能是由于生长激素不敏感引起的。在青少年中，生长激素减少可导致胰岛素抵抗和肥胖，进而导致艾滋病毒相关的脂肪营养不良。相反，在晚期HIV，生长激素水平增加，可能是由于对生长激素的抵抗所致。因此日后可以通过增加生长激素的治疗可预防艾滋病患者中普遍存在的代谢综合征或心血管疾病，从而改善艾滋病患者的预后。

3、催乳素与HIV

催乳素也由垂体前叶产生，其分泌水平随HIV感染而改变。艾滋病病毒感染者的催乳素水平增加，这对生殖系统和免疫系统都有影响。在免疫系统中，催乳素的增加导致免疫系统细胞活性增强，并且催乳素水平可以提示预后。在生殖系统内，催乳素增加在某些情况下可能导致溢乳和男性乳房发育，并且也可能与CART治疗有关。

4、甲状腺与HIV

HIV可以引起甲状腺功能的不同变化。例如，艾滋病毒患者的促甲状腺激素水平有高有低。高TSH表现为甲状腺功能减退和亚临床甲状腺功能减退；然而，导致TSH升高的机制尚不清楚。高TSH的这种趋势可能与CD4水平相关，因此甲状腺功能障碍恶化可以作为HIV进展的一个指标。与高TSH相比，低TSH在HIV中较少出现，可见于甲亢。据报道，这既是由HIV直接引起的，也是由CART疗法的副作用引起的。HIV的机会性感染也可能导致病态甲状腺综合征，这也可能是TSH下降的次要原因。这些促甲状腺激素水平(以及甲状腺素T4和T3)变化的临床意义可能在人体内影响深远，这意味着HIV的管理必须包括甲状腺功能检查，以帮助降低这些不利影响的可能性。

5、肾上腺与HIV

HIV是肾上腺功能不全的另一个原因，这将导致ACTH的增加。关于这种情况在艾滋病晚期和早期是如何发生的，有不同的理论。在早期，促肾上腺皮质激素升高可能是由于白细胞介素-1产生促肾上腺皮质激素释放激素所致，而在后期则可能是由于糖皮质激素抵抗所致。这也可能导致电解质紊乱，因为它对醛固酮影响可能会因HIV对垂体后叶的影响而进一步恶化。

6、性腺与HIV

与其他激素一样，可以观察到促卵泡刺激素(FSH)和LH的变化。HIV引起的原发性性腺功能减退，通常表现为FSH和LH的升高。这种FSH的增加可能会因CART疗法进一步加剧。原发性性腺功能减退症也可观察到低FSH和LH。同样，这种内分泌异常也可由HIV的继发性原因引起，如肿瘤和下丘脑感染。

二、HIV和垂体后叶

  垂体后叶分泌ADH，调节血浆渗透压和水分平衡，催产素在哺乳期子宫收缩和哺乳期泌乳中起作用。

1、抗利尿激素

    低钠血症是HIV患者常见的电解质紊乱。这可能是由ADH分泌不当综合征(SIADH)引起的，SIADH与HIV患者的死亡率和发病率有关。这种综合征是由于垂体后叶释放过多的ADH，导致肾脏重吸收增加，从而导致电解质紊乱。HIV中呼吸系统机会性感染也可导致SIADH。这背后的机制尚不清楚，但研究表明，由于低氧血症和高碳酸血症，可以刺激垂体后叶ADH的非渗透性释放。除此之外，皮质醇对ADH的释放也有抑制作用。因此，正如本文前面讨论的那样，由于HIV与肾上腺功能不全相关，导致皮质醇水平降低，这可能是HIV人群中ADH水平升高和低钠血症的另一种可能机制。在大多数情况下，SIADH可以通过限制液体治疗，如果是皮质醇不足，则可以使用盐皮质激素替代治疗。进一步的回顾性队列研究，调查了ADH功能障碍引起的低钠血症是否可以作为HIV阳性患者病情严重程度的标志。他们得出结论，ADH与CD4细胞计数较低、艾滋病患病率较高和住院率增加有关，认为监测ADH可以改善患者的预后。因此，对艾滋病毒携带者的SIADH的潜在原因进行筛查和治疗是至关重要的。重要的是，HIV也可能与ADH缺乏(中枢性尿崩症)有关。例如，在HIV脑炎患者的尸检中，与HIV阴性对照组相比，52%的患者脑垂体ADH免疫反应阳性神经元减少，这被认为是垂体后叶释放的ADH水平较低的原因。外周性尿崩症可能是由于肾脏集合管受损或对ADH的作用产生抵抗力所致。

2、泌乳素

   一项研究表明艾滋病患者体内表达催产素的神经元减少了40%。此外，在同一项研究中，观察了死后HIV脑炎患者ADH的下降，同时观察到催产素的下降幅度更大。然而，一直很缺少关于HIV如何直接影响垂体后叶催产素的研究。有研究表明，催产素与下丘脑-垂体-肾上腺轴一起构成神经内分泌应激反应的一部分。一项研究试图利用这一点来研究催产素、皮质醇和去甲肾上腺素是如何影响HIV阳性少数民族妇女的。这考虑到了社会人口学特征和压力测量，包括他们对压力的感知。研究得出结论，在催产素水平较低时，CD4+细胞计数呈负相关，但在高水平时呈正相关。因此，这项研究没有定论。此外，如果我们考虑催产素在母乳喂养和分娩中的生理功能，艾滋病毒携带者的这些生理功能没有明显的变化。目前NICE的指导建议，使用CART的妇女每毫升病毒载量< 400拷贝，或接受任何抗逆转录病毒治疗的妇女每毫升病毒载量< 50拷贝可以进行阴道分娩，因为艾滋病毒传播的风险与剖腹产相同。因此，可以确定这些生理功能不会导致艾滋病毒的传播。这表明HIV携带者体内的催产素水平仍处于适当水平，以消除HIV影响下丘脑水平时的争论。然而，还需要进一步的研究来评估催产素和HIV之间的相互作用。

三、脑垂体卒中和HIV

脑垂体卒中是脑垂体出血或梗塞，最常发生于脑垂体肿瘤，可表现为头痛、呕吐、视觉异常和垂体功能减退。这些症状可以直接发生(如前所述的肿瘤)或继发性感染表现为脑垂体卒中。

文献中已经有很多病例报告证明了这一点。B细胞淋巴瘤表现为垂体卒中的症状这背后的病理生理学表明，肿瘤，如前面提到的淋巴瘤，倾向于侵入垂体上方的鞍上区，导致进入垂体的血流中断。因此，会导致梗死，进而导致卒中。这种侵犯也可压迫视交叉导致视力障碍。同样重要的是，垂体卒中可能会导致激素异常，如GHs缺乏，从而进一步加剧先前垂体功能低下的症状。

由于HIV的免疫抑制特性，患者有感染的风险，这也可能导致脑垂体卒中。例如，肺结核(TB)也能感染垂体并导致垂体功能减退。其他感染如脑膜炎和巨细胞病毒感染和肿瘤也有可能影响脑垂体，导致患者出现卒中症状。有趣的是，一项研究表明，艾滋病发病率的增加可能会导致垂体结核的增加，这可能会导致艾滋病患者垂体卒中风险增加。

一般检查的金标准是磁共振成像(MRI)43(如果无法进行MRI，应进行CT计算机断层扫描)。并与血液检查结合起来，检查可能出现的内分泌和生化紊乱的原因。同时需要临床判断，以方便完善相关检查。例如，结核病筛查试验或结核和巨细胞病毒的聚合酶链反应。

在垂体卒中患者的治疗中，可以采取手术或药物干预。然而，首先病人必须立即稳定下来并给予激素治疗(如氢化可的松)。如果没有手术适应症，则应采取保守的内科治疗。如果有严重的视力恶化或严重的视野缺损，应采取手术方法。对于脑下垂体卒中的HIV患者，医院内应进行多学科（MDT）诊断(在脑下垂体卒中的HIV患者中，CART无益处)。在出院后，需要定期随访。

四、HIV，癌症和脑垂体功能

   HIV被认为是几种癌症的危险因素，如卡波西氏肉瘤、浸润性宫颈癌、原发性中枢神经系统淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。虽然由于CART的进步，这一风险已经降低，但已经进行了一些研究来探索艾滋病毒和影响脑垂体的癌症之间的关系。

   有文献证明，HIV相关的癌症会影响脑下垂体的功能，产生各种表现。例如，HIV患者出现多渴、多尿和严重脱水是由于弥漫大B细胞型的晚期原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)原发性中枢神经系统淋巴瘤是一种罕见的颅内肿瘤，尤其是原发性垂体肿瘤重要的是，由于缺乏对CART的依从性和免疫缺陷而导致的HIV管理不善是PCNSL的主要风险.

如前所述，HIV患者的垂体功能障碍可能是由垂体原发性淋巴瘤引起的。据报道有50%的病例伴有头痛和视觉症状。HIV淋巴瘤有不同的表现形式。例如，一位女性有5年不孕史，最近又有闭经、溢乳和神经障碍。内分泌学评估显示卵泡刺激素和黄体生成素水平低，其他激素水平正常。经诊断检查后，行活检发现垂体淋巴瘤。此外，有研究表明，不同的垂体激素也会受到这些肿瘤的影响，一个47岁男性原发性垂体T细胞淋巴瘤导致ACTH低水平和FSH极低(LH检测不到)。因此，由于内分泌功能障碍是这种癌症在免疫能力强的个体中常见的表现，其患这种恶性肿瘤的风险低于艾滋病毒阳性患者，把这看作是HIV人群中激素变化的差异是很重要的。

尽管与HIV相关的脑损伤是PCNSL和弓形虫病，在艾滋病毒感染者中，非艾滋病定义的颅内恶性肿瘤(如多形性胶质母细胞瘤)的患病率有所上升。一个病例报告显示免疫能力正常的62岁男性患有恶性胶质瘤，表现为恶心、呕吐、视力减退、模糊、复视及头痛。内分泌检查提示肾上腺皮质激素偏低，其他指标均在正常范围内。肿瘤压迫了视交叉，解释了该男子出现的视觉症状。一般来说，文献报道这些肿瘤有头痛、颅内局灶性病变和垂体激素减少的症状。在一篇专门研究艾滋病毒患者这些肿瘤的文章中得出结论，与普通人群相比，HIV患者的GBM发病率有所增加。在霍尔和肖特观察的21例病例中，GBM出现时的平均CD4计数为400/mm³(中度免疫抑制)，他们的中位艾滋病毒诊断为3年。因为生存期取决于肿瘤，而不是HIV状态。因此，在有神经和内分泌症状的HIV患者中，应将颅内病变纳入鉴别诊断。

五、抗逆转录病毒治疗和垂体功能

抗逆转录病毒药物也会对脑垂体功能产生负面影响。例如，奈韦拉平、利托那韦或硫酸阿巴卡韦似乎不影响GH水平。此外，奈非那韦(蛋白酶抑制剂)被证明能使垂体腺瘤细胞对电离辐射敏感，但对泌乳素分泌无影响。然而，在某些泌乳和男性乳房发育的病例中，这归因于与CART相关的催乳素的增加，CART治疗可能与TSH变化有关。服用CART 2年似乎对游离睾酮没有影响。而其他研究表明，服用抗逆转录病毒药物后，性功能恢复。在某些患者中，CART可能与高FSH有关。CART治疗的大多数女性仍然可以在不需要催产素的情况下进行正常的阴道分娩。总体而言，大多数HIV感染者对抗逆转录病毒药物的耐受性很好。

原文出处：

 Youssef J,  Sadera R,  Mital D,  Ahmed MH,HIV and the Pituitary Gland: Clinical and Biochemical Presentations.J Lab Physicians 2021 Mar;13(1)