上肢手术的围术期镇痛，腋神经阻滞可以取代臂丛神经阻滞了吗？

臂丛神经阻滞是上肢手术常用的镇痛方案，能减少甚至避免全麻药物的使用，其途径包括肌间沟、锁骨上、锁骨下及腋路等入路。

Urmey等研究表明，肌间沟入路100%会造成膈神经阻滞，锁骨上与锁骨下入路均有造成气胸的风险，经腋路实施臂丛神经阻滞可避免膈神经阻滞和气胸的发生。

然而，传统腋路臂丛阻滞不包括腋神经（AN）阻滞，未能对肱骨上段部位手术提供满意镇痛效果。AN支配肱骨上段的三角肌等部位，因此，开展AN辅助腋路臂丛神经阻滞用于上肢手术研究具有临床探讨价值。本文就近年来超声引导下腋神经阻滞（UGBAN）相关研究进行总结。

一、AN超声解剖学

01 AN解剖学基础

AN源于C5和C6脊神经的前支，发自臂丛神经的后束。在腋窝内，AN于腋动脉后方、肩胛下肌前面下行，与旋肱后动脉（PCHA）一起穿过四边孔(QS)。

QS上缘为小圆肌，下缘为大圆肌，外侧缘为肱骨外科颈，内侧缘为肱三头肌长头。AN进入QS内分为前后两支，前支相对较粗，后支较细。AN前支为三角肌支，与旋肱后血管伴行，绕过肱骨外科颈分布于三角肌的前外侧部，其神经末端入肌处宽大，呈扇面形进入肌肉，支配三角肌，主要是三角肌的前、中 两个亚部。

AN后支沿着三头肌附着点行于后内侧、关节盂之下，发出三角肌后部肌支、小圆肌肌支、肩关节支和臂外侧皮支。

02 AN超声解剖学特点

AN前路超声解剖学特点（如图）：使用能显示小神经的便携式高频线阵超声探头扫描，将超声探头横向放置在胸大肌的外侧边缘处，臂外展以识别腋窝中的臂丛神经，短轴平面显示臂丛位于背阔肌和背阔肌肌腱前面。

将探头稍微向头侧移动，一旦大圆肌的上边缘消失即可确认QS。QS是肱骨和大圆肌之间的狭窄间隙，其中AN表现为伴有PCHA的高回声蜂窝状椭圆形结构。

PCHA的起源和走行变化很大，仅作为识别AN的辅助结构之一。进入QS或在肩胛下肌之前，可以看到AN。手臂从90°外展 180°使神经通过关闭QS更紧密贴近皮肤。

AN后路超声解剖学特点（如图）：受检者取坐位，肩膀内旋45°呈直立位，肘部弯曲90°， 将手掌放在膝盖上。高频线阵超声探头平行于肱骨长轴，放置于肩峰后外侧下方约2cm处。

重要的解剖结构包括肱骨头、肱骨干、横切面的小圆肌、纵切面的三角肌和肱三头肌。三角肌、小圆肌和肱三头肌之间的间隙可见PCHA。AN位于小圆肌、三角肌后部的深处、肱三头长头和肱骨干之间的神经血管间隙中，超声显示PCHA短轴声像及PCHA上方呈筛网状的AN短轴声像。

二、UGBAN的常用药物

长效酰胺类局麻药罗哌卡因在神经阻滞中被广泛应用，具有明显的感觉与运动阻滞分离特点，是围术期镇痛类局麻药物的首选。有研究对UGBAN出现感觉运动分离时罗哌卡因的有效浓度进行研究，结果表明，0.125％罗哌卡因16ml用于UGBAN中实现感觉阻滞（镇痛）仅伴有局限的非进行性运动神经阻滞。

随着局麻药浓度的增加，起效时间缩短，镇痛时间延长，同时，局麻药吸收入血致『心脏毒性』增强。但也有研究发现实施超声引导下选择性AN阻滞， 能缓解肩部疼痛，但这种阻滞方式难以准确预测效果，可能原因是AN在肩部变异，而与罗哌卡因浓度无关。

三、UGBAN的局麻药佐剂

01 肾上腺素

局麻药中加入肾上腺素的目的是减少局麻药在循环系统中的吸收，减轻全身毒性反应，同时延长局麻药作用时间。有研究表明，对于已知存在神经病变（如糖尿病多发性神经疾病），局麻药阻滞神经后，肾上腺素对神经功能改变等病理生理过程发挥了一定作用，但尚未得到证实。

02 阿片类药物

周围神经阻滞中，局麻药联合阿片类药物，如吗啡、舒芬太尼及芬太尼等，作用机制是结合轴突上阿片类药物受体。镇痛效果与剂量有关，但剂量过高不能排除引起阿片类药物潜在的全身作用，只有在排除阿片类药物全身作用的情况下，周围神经旁给予阿片类药物才适用。

『丁丙诺啡』是局麻药的理想佐剂，因为它具有高亲脂性、细胞膜渗透性以及与μ 阿片受体特异性结合的特点，与单独给予局麻药比较，神经鞘内给予丁丙诺啡0.1mg-0.3mg 会显著延长镇痛时间。局麻药联合阿片类药物用于AN阻滞仍有待进一步研究。

03 右美托咪定

右美托咪定是一种选择性的α２肾上腺素受体激动药，因其具有镇静、抗焦虑和镇痛作用而被广泛应用。

有研究表明，超声引导下腋路臂丛神经阻滞辅助神经周围注入右美托咪定，可显著延长感觉阻滞时间并缩短起效时间，同时，应注意短暂性心动过缓和低血压的风险。但右美托咪定作为局麻药佐剂的最佳使用剂量仍需进一步研究。

04 地塞米松

Meta分析表明，神经周围和经静脉注射地塞米松用于外周神经阻滞时具有同等的镇痛效果。有研究表明，地塞米松经静脉给药可延长 AN阻滞时间。但也有不同的研究结果表明，无论是经静脉还是神经周围注射地塞米松，均不延长罗哌卡因感觉阻滞时间。

迄今为止，尚未阐明地塞米松对局麻药作用的确切机制。另外，有证据显示，使用地塞米松有诱发周围神经毒性的风险。因此，地塞米松用作局麻药的佐剂仍存在争议。

四、UGBAN的临床应用及局限性

• 临床应用：近年来，随着超声技术的发展，图像质量、分辨率以及便携性均得到了飞速发展。超声引导下穿刺术可以实时监测到穿刺针进针路线以及目标神经周围的结构，最大程度减少损伤神经或血管等。使用超声三维（3D）和四维（4D）技术，可以帮助提高穿刺成功率并降低局麻药对患者的损伤。

• 局限性

（1）误伤血管：AN和PCHA是通过QS的两个重要解剖结构，而通过三边孔的重要结构是『旋肩胛动脉』。因此，应避免将旋肩胛动脉识别为PCHA。通常通过识别血管间接识别AN， 因而在穿刺过程中，应避免损伤到血管。并且PCHA刺激会导致动脉血栓形成或动脉瘤，并有栓子形成引起远端缺血而出现症状。因此，实施局部神经阻滞时，建议使用小剂量，分次给药，在使用罗哌卡因和左旋布比卡因等低毒性药物时，应进行回抽试验。

（2）误伤神经：AN损伤通常是因外源性或医源性造成的，临床表现为肩部不适、活动范围受限，甚至三角肌萎缩，通过肌电图检查予以明确诊断， 提示操作过程中应避免损伤AN。

五、小结

随着对AN及周围组织解剖结构和超声下解剖学特点的深入认识。腋神经阻滞相对于臂丛神经阻滞的优势在于能避免膈神经阻滞和气胸的风险，并且对于肱骨上段的手术提供良好的镇痛作用，同时联合肩胛上神经阻滞，可应用于三角肌及肩部镇痛和治疗QS综合征等。

参考文献：

杨雄眺,彭小敏,刘先保. 超声引导下腋神经阻滞的研究进展[J]. 临床麻醉学杂志,2021,37(6):664-667. DOI:10.12089/jca.2021.06.027.