朱恒鹏：供给诱导需求是个假命题
2018-01-03 朱恒鹏 朱恒鹏笔谈
提起过度医疗，人们往往会认为这是由于“供给诱导需求”：医生与患者之间存在信息不对称，因此医生有能力操纵患者的购买决策以谋取利益——这也是医疗服务领域“市场失灵”的重要论据。事实必然如此吗？卫生经济学的研究指出，我们直观的认识可能是错误的。
提起过度医疗，人们往往会认为这是由于“供给诱导需求”：医生与患者之间存在信息不对称，因此医生有能力操纵患者的购买决策以谋取利益——这也是医疗服务领域“市场失灵”的重要论据。事实必然如此吗？卫生经济学的研究指出，我们直观的认识可能是错误的。
一个普遍认同的判断是，目前国内存在明显的过度用药和过度检查现象：09年我国医疗输液104亿瓶，相当于每个中国人一年挂8个吊瓶，远高于国际上3瓶左右的平均水平。中国为什么会出现如此严重的过度用药现象？
“供给诱导需求”的争议
说到过度医疗，必须要先讲一讲供给(医生)诱导需求这个说法，因为大多数人包括一部分卫生经济学家认为过度医疗根源于医生诱导需求。
西方有这样一个笑话：汤姆是一个医学院学生，其父开私人诊所，汤姆大四暑假时父亲出外休假，让他照看诊所病人。父亲休假归来，汤姆兴冲冲报功：“那个富孀约翰太太，在你诊所看病十多年都没有治好。你休假这段时间，我给她彻底治好了，她再也不用来看病了。”父亲一听勃然大怒：“靠着约翰太太的诊费，我供你读完小学、中学，又供你上大学，我本打算等你读完研究生再给她治好病的。“笑话中医生父亲这个做法，即利用自己的医学知识优势诱导患者过多的消费医疗服务以牟取更多利益，就是卫生经济学中所讲的“供给(医生)诱导需求”假说。
医生比患者拥有更多的知识和信息这种现象，经济学中称为“信息不对称”。医生利用信息不对称诱导患者过多消费医疗服务以谋取更多经济利益这种事，非常符合我们一般人的直觉。不过，需要提醒大家的是，直觉并不一定正确，它很可能只是一种错觉。正如我们直觉上认为太阳是绕着地球转的，而事实恰恰相反。
普通民众姑且不论，相当一部分卫生经济学家相信“供给诱导需求”现象的确存在。但是他们发现，认为这个现象存在很容易，要证实它确实存在却很不容易。“医生诱导需求”这个说法，看似人人都懂，可较起真儿问其确切含义是什么，到底医生提供多少医疗服务算是适度，多少算是过度，却并不容易确定。
两个同样病症的患者，对穷患者医生仅仅采用了传统的望闻听切诊断，然后开了一些很便宜的药物，建议患者回家吃药加静养；而对富裕患者，医生建议留院观察，做心电图、彩超，同时给其使用了一些昂贵的进口药。富裕患者是否被诱导需求了？是否被过度医疗了？仅仅根据医生让富裕患者消费更多的医疗服务这一点并不能断定存在“供给诱导需求”，因为患者支付能力不同，医生根据患者的支付能力提供不同的诊疗方案并不一定是诱导需求。毕竟，是不是需要住院观察、是不是需要做个核磁共振，并不仅仅取决于病情需要，还取决于支付能力。
事实上，随着经济的不断发展，老百姓收入水平不断提高，人均门诊次数、每***住院人次，人均药品消费量，都在持续增加，各国均如此，没有例外。我们当然不能据此说大家的健康状况越来越差，更不能据此说医生诱导需求现象越来越严重。简言之，不能把因为收入水平不同导致的医疗服务消费水平不同归之于“供给诱导需求”。
那到底哪种情况算是供给诱导需求？有人提出一个标准，如果随着医生的增多（每***医生数的提高），就诊人次也增多，那就是存在医生诱导需求现象。这个说法很直观：一个人数固定的社区，过去只有一个医生的时候，社区居民人均每年两次门诊；现在社区内医生增加到两个，结果社区居民人均门诊次数增加到了四次，这难道不是医生诱导需求吗？慢！切莫匆忙下结论！经济学家发现，门诊次数翻番，并不一定是医生诱导需求，也可能是因为过去医生供给不足，看病难，从而导致大家就医不足，现在医生多了，看病不难了，所以看病次数就增加了。按照卫生经济学的说法，这属于医疗服务可及性提高，不属于供给诱导需求。
当然，也可能是另一种情况，医生数量增加的过程也是社区居民收入提高的过程，收入增加了，过去捱着不舍得花钱看的病现在舍得花钱看了，因此医生多了，人均就诊次数也多了，你看，又回到了收入水平和医疗服务消费水平的正比例关系上了。
国内有学者用“有多少医生就有多少病人”这种相当极端的说法来描述“供给诱导需求”现象。很遗憾，这个说法尽管看似很直观，但却极不严肃，很大程度上是对“供给诱导需求”假说的胡乱解读。试想，汽车生产的越多，购买汽车的也越多；服装生产的越多，我们购买的服装也越多；手机、电脑等大多数产品和服务皆如此，供给越多、需求越多。那为什么其他行业没有“供给诱导需求”的说法？用“供给越多，需求越多”来描述“供给诱导需求”，是对后者的严重误读。非专业人士这样说还有情可原。一些卫生经济学者也这样说就太不应该了。
尽管从卫生经济学诞生起，供给诱导需求理论就是其核心理论之一。但是经过了约二十多年，卫生经济学家才基本对何谓“供给诱导需求”达成共识：如果患者拥有和医生一样的知识和信息，他给自己确定的诊疗类型和数量就是最优的医疗服务消费量，如果医生按照这个最优标准向患者提供诊疗建议，那该医生就是患者的完美代理人，此时的医疗服务量就是最适宜的，没有供给诱导需求现象；如果医生利用自己的知识和信息优势使得患者的医疗服务需求超过了上述最优标准，就意味着存在“医生诱导需求”现象。
注意这个概念的准确含义：作为患者的完美代理人，医生会按照患者拥有和自己一样的知识和信息这个标准来帮助患者形成最符合患者利益的患者医疗服务需求曲线，记住是需求曲线，即和患者收入水平及其面对的医疗服务价格一一对应的需求水平。如果医生利用自身知识信息优势，诱使患者形成的需求曲线偏离上述最优需求曲线，那就表明存在供给诱导需求。
好了，就此打住！说的过于专业了，普通读者就难以领会也懒得领会了。
卫生经济学的研究结果
下面，我们不再讨论理论，只简略汇报一下卫生经济学家们的理论分析和经验分析结论吧。首先，在过去数十年间，卫生经济学家提出了不少理论模型来证实或者证伪“供给诱导需求”现象，由于理论分析的结论取决于其前提假设，不同的前提假设会得出不同甚至截然相反的结论，而这些不同的前提假设都具有很大程度的直觉合理性，因此理论分析并没能让卫生经济学家们就“供给诱导需求”现象是否显着存在达成一致意见。
当然，理论分析结论不确定并不可怕，还可以通过经验分析来验证，也就是利用日益发展的计量经济学分析方法来分析现实中的数据，以此来验证供给诱导需求现象是否存在，如果存在，有多严重？
出版于2000年的《卫生经济学手册》是卫生经济学的权威性着作，该书的第九章《医生》系统综述了卫生经济学对医生行为模式的理论和经验研究，其中相当大篇幅是关于“医生诱导需求”方面的理论和经验研究综述。这一综述表明：卫生经济学对医生诱导需求问题进行了大量的经验研究，但是大部分经验研究要么无法证实医生诱导需求现象存在，要么即使证实这一现象的确存在，但是诱导程度并不高，小部分经验分析文献证实了该现象显着存在，但是其结论并不坚实。总体的结论是，这些以美国、加拿大、欧洲、澳大利亚还有日本为实证分析对象的文献尽管历时数十年，数量很多，但并没有能够明确证实供给诱导需求显着存在。
中国人民大学出版社翻译出版的美国卫生经济学家富兰德等人所着的《卫生经济学》（第三版）是该领域影响最大的权威教材之一，该书中文版第230页关于供给诱导需求问题说得相当清楚：“尽管可能存在某种程度的供给诱导需求，通常还是可以运用假设的稳定的需求方程模型研究卫生保健市场。换一种说法，消费者并不像很多人想象的那样无助，因为他们在自身利益受到威胁时会保护自己。由此可知，至少在供给诱导需求的基础上，声称市场失灵或者认为建立在传统模型上的政策分析无效是草率的。”
另外一些研究文献，则从影响医疗费用变化的相关因素的角度分析了供给诱导需求现象对医疗费用的影响。美国议会预算办公室（CBO）2008年发布了一个研究报告《技术进步和医疗费用增长》，该报告较系统综述了一系列有关医疗费用变化影响因素的经验研究文献。这些文献一直表明，大约50%左右的人均医疗费用上涨是因为医疗医药技术进步，20%左右归因于个人收入水平提高，20%左右归因于医疗行业价格提高，其他影响因素包括医保付费方式变化等，而供给诱导需求现象对医疗费用上涨的贡献度基本为零。换句话说，即使经验研究未能否认供给诱导需求现象的存在，该现象对近三十年来医疗费用增长也基本没有影响。
当然上述经验分析全部是以经合组织国家为研究对象，没有分析中国的情况（未完待续）。
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