张玉京：挣脱解剖束缚，预开窗技术造福病患

累及弓部的主动脉病变因解剖位置深、形态多变、弓部分支血管比较重要等特点，是血管腔内治疗的难点。既往，累及弓部的主动脉疾病的治疗多以开放手术为主，但其创伤大、死亡率高、早期预后差，逐渐被腔内手术代替。恰逢西北第八届主动脉疾病高峰论坛召开之际，《门诊》杂志特邀宁夏医科大学总医院心脏大血管外科的张玉京医师就主动脉弓部疾病腔内治疗体外预开窗技巧接受采访。

随着腔内技术和器具的发展创新，已成为主动脉疾病的首选治疗策略。针对累及弓部的主动脉瘤/夹层腔内治疗，是否有必要保留左锁骨下动脉？若需重建弓部分支，可选择的腔内技术有哪些？

2014 ESC主动脉疾病诊断和治疗指南指出在TEVAR术中，为支架的安全性和持久的固定，在近端和远端应有足够的锚定区，指南推荐锚定区应不小于2 cm。目前，随着新型支架的应用，锚定区可缩短至1.5 cm，甚至8 mm。但是对于累及弓部的病变，其弓部分支极大的限制了近端锚定区的长度。在此类病变的治疗中，若部分或完全封闭左锁骨下动脉，可能会出现术后脑卒中、左上肢功能障碍、椎基底动脉窃血、截瘫等并发症。因此，保留左锁骨下动脉血供是非必要，尤其对于合并双侧颈内动脉狭窄/闭塞、Willis环不完整、左椎优势、右椎动脉狭窄/闭塞等病变的患者。目前，重建弓部分支的方法有很多，包括去分支技术、烟囱技术、分支支架技术以及开窗技术，其中开窗技术又分为原位开窗和体外预开窗。对于重建分支技术的选择，应综合考虑患者的病情、全身情况、临床医师的经验等因素，选择最合理的治疗策略。

开窗技术包括体外预开窗和原位开窗，其中体外预开窗技术更加易操作、便捷，但术中需要精准定位释放。请您谈一谈主体支架精准释放的技巧？

体外预开窗技术中支架的精准定位应做到术前对主动脉精确的测量；根据测量对支架完成改制；术中精准释放。

1、术前CTA的精确测量：是精准释放的关键。首选通过中心线的方法测量弓部分支前后的主动脉直径以及分支动脉直径，并根据测量结果选择合适直径的主动脉主体支架和分支支架。同时，全面观察主动脉弓部的形态，充分考虑弓部成角，以选择合适的锚定区、避免支架释放后发生移位。若弓部成角过大，应将支架放置于相对平顺的位置，减少术后支架移位风险。需要注意的是，主动脉弓部俯视位形态，及其成角也应被充分考虑，避免支架植入后逆撕形成A型夹层。测量各分支之间的距离，进行三维重建，确定其空间位置。此外，测量左锁骨下动脉开口至椎动脉开口的距离，以选择合适长度的分支支架，避免覆盖椎动脉开口。

2、改制支架：严格根据测量结果确定开窗位置。在窗孔缝制mark，便于术中定位。在将支架回装至输送鞘的过程中避免支架扭曲和力量的蓄积，以防止释放时支架转位，导致对位不准。

3、支架释放：根据术前三维重建模型，选择合适的投照角度，使得锚定区的分支充分的展开，影像不重叠。释放前，进行多角度观察支架窗孔是否与分支开口位置一致；若发现窗孔位置有所偏移，应退回降主动脉进行调整，避免在弓部操作造成主动脉损伤，或引起斑块脱落进一步导致脑部并发症。在支架释放两节或者三节后，造影观察支架位置是否合适，若不合适可进行前后微调，注意幅度不要太大。在释放的过程中，可以将患者的血压稍微调低，并迅速释放，避免因血流冲击导致的支架移位。

体外预开窗技术需在体外由医师对支架进行改良，而支架结构的破坏会影响预后，导致一系列并发症的发生，如支架移位、内漏等。请您谈一谈如何开窗对支架的原有结构破坏最小？

在宁夏医科大学总医院，临床医师最常用开窗的支架是美敦力新一代胸主动脉覆膜支架Capitivia，其金属骨架为“M”型。开窗操作应避免破坏支架结构，保证金属骨架的完整性；同时不改变金属骨架形态，避免因形态改变而损伤主动脉。因此，开窗的位置最好集中在“M”型的开口处，避免在尖端处开窗。为防止开窗支架术后的内漏问题，制作窗孔时，其弧度应尽量圆滑，利于窗孔处覆膜与分支支架更加紧密的贴合。当然，不同病变的解剖不同，开口位置也会有所不同，临床医师根据病变解剖形态和支架特性进行综合考量。