导管辅助纤溶治疗——改善次大面积肺栓塞患者的预后

    急性肺动脉栓塞为一组临床症候群，有着多样的表现及预后，在全身动脉血压正常并且不存在右心室功能障碍的肺栓塞患者中，单纯的抗凝治疗预后良好；而次大面积肺栓塞并伴有右心室功能不全的患者被分类在发生不良事件和早期死亡的中危组；大面积肺栓塞伴有晕厥、低血压、心源性休克或心脏骤停的患者为高危组。肺栓塞患者的右心室压力负荷迅速增加，造成血流动力学崩溃，可导致死亡。纤维蛋白溶解治疗可迅速降低右心室压力，在急性大面积肺栓塞患者中视为拯救生命的治疗，但在次大面积肺栓塞患者中的应用仍有争议。严重出血事件尤其是颅内出血是最令人担心的纤溶并发症，治疗的开展需要进一步权衡风险与获益。

1.右心室功能不全的肺栓塞患者死亡率增加

    来自国际合作肺栓塞注册表（ICOPER注册表）的统计数据表明了右心室功能障碍对肺栓塞患者死亡率的影响。统计显示，存在右心室功能不全的患者，90天的死亡率接近21%，这远远超过了ST段抬高心肌梗死，而我们都知道，在急性ST段抬高型心肌梗死中，纤溶治疗是有绝对指征的，由此，肺栓塞患者的纤溶治疗有着扎实的临床基础。

2.纤溶治疗迅速逆转右心室功能障碍

    肺栓塞患者中应用纤维蛋白溶解治疗方式可迅速改善右心室心功能不全。下左图中为一个肺栓塞患者，发病初期的超声显示具有明显的右心室腔扩张，在进行纤溶治疗后右心室的扩张减少，与左心室再次比较发现比例已基本恢复正常。

      

    纤维蛋白溶解还迅速解决血栓产生的肺动脉压力，以上右图为两张胸片显示为一个右主肺动脉栓塞患者在接受纤维蛋白溶解后，肺动脉负荷显着降低。

    导管辅助纤溶系统提供了一些优势。首先，能够使肺动脉血栓减少更多。导管与纤溶药物的联合治疗，可以大大降低纤溶药物剂量，且相对于外科手术来说创伤性更小。导管取栓设备包括一个超声换能器，放置在一个较大的药物输送导管中，在手术过程中定时定量的间隔给药以加速纤维蛋白溶解。下图可以看到导管在两个肺动脉中，其中可以看到规则排列的超声换能器。低功率超声的使用可以帮助解离纤维蛋白链，加快和促进纤维蛋白溶解，减少纤维蛋白溶解药物的剂量，因此可以减少出血的风险。

3.纤溶治疗降低肺栓塞再发生率

    MAPPET–3是一项最新大规模的临床试验，主要对象为次大面积肺栓塞患者，随机分为单独使用肝素治疗组和纤溶联合治疗2组，研究者指出在这项试验中，与单独使用肝素的患者相比较，肝素与纤溶联合治疗的肺栓塞患者的事件发生率显著降低。尤其是在肺栓塞的在发生率降低中具有明显优势。

      

    纤溶治疗减少肺栓塞发生率的概念是在2002年的一项荟萃分析首次提出，该项分析排除了所有大面积肺栓塞患者，直到2011年的一项新的荟萃分析表明，在次大面积肺栓塞患者中纤溶治疗可显著减少栓塞再发率。

    自克莱恩等人的研究，证实接受普通肝素和纤溶联合治疗的肺栓塞患者，在六个月后肺动脉压力显著降低，而在单独使用肝素组别中有一部分患者肺动脉压力反而增高。

 

    肌钙蛋白的高低和超声心动图证实是否存在右心室功能不全可以帮助识别次大面积肺栓塞患者的危险分层，是否能在先进的纤溶治疗中获益。上右图中我们可以看到肌钙蛋白、右心室功能不全与肺栓塞相关死亡、全因死亡的相关性，肌钙蛋白的升高和右心室功能不全的患者死亡率皆较其他组别有显著升高。

4.导管纤溶治疗——拯救肺栓塞

    美国心脏病协会在《Circulation》上发表了关于静脉血栓栓塞疾病的管理声明，建议对合并严重右心功能不全或严重心肌坏死的次大面积肺栓塞患者进行纤溶治疗，也同样提到可用导管取栓术治疗。

    综上所述，右心室功能不全可增加肺栓塞患者的死亡率，而纤维蛋白溶解治疗可迅速逆转右心室功能不全和降低栓塞再发生率，所以纤维蛋白溶解治疗在次大面积肺栓塞患者的治疗中有非常重要的作用。