瘢痕疙瘩术后辅助放射治疗的研究进展

瘢痕疙瘩属于病理性瘢痕，是良性皮肤增生性病变，有色人种多见。瘢痕疙瘩常继发于创伤、烫伤、烧伤、痤疮、毛囊炎及脓疱等，可伴疼痛和瘙痒。统计调查显示，青春期男女发病率高于其他人群。瘢痕疙瘩常发生于耳部、胸部或腹部，对患者的美观和生活质量造成极大影响。

瘢痕疙瘩的病理生理

深达真皮层的皮肤创面修复过程中，会存在瘢痕修复和不同程度的炎症反应。局部炎症信号通路可通过促炎症细胞因子，如白细胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8和肿瘤坏死因子(TNF)-α的释放，引起肌成纤维细胞的增殖和迁移，加重炎症过程并延长组织炎症时间，致局部转化生长因子(TGF)-β大量释放，致皮肤成纤维细胞过度增殖从而形成瘢痕。期间组织内出血吸收，氨基多糖与胶原沉积，至炎症后期，过量沉积的胶原纤维与细胞堆积，若不能很好的溶解与重塑，就会形成不能自行消退的瘢痕。

瘢痕疙瘩的治疗

本病治疗手段包括手术切除、压力疗法、硅胶敷贴疗法、硅氧烷基凝胶敷料、糖皮质激素注射、脉冲阵列染料激光、辅助放疗、微孔低致敏胶粘性纸带、冷冻及5-氟尿嘧啶注射等。无论是单一方式或联合治疗，均无法确保瘢痕疙瘩不再复发。

瘢痕疙瘩复发被定义为瘢痕疙瘩术后患处部分僵硬发红，隆起于皮肤且糖皮质激素6个月治疗无效。放疗策略的优化是根据不同的瘢痕疙瘩位置，综合考虑放疗时机、射线类型、剂量、分割方式及并发症等因素施治，从而降低复发率，提高患者满意度。大量研究表明，手术切除即刻联合放疗效果最优，其复发率远低于单一手术治疗，且局部不良反应轻微可耐受，患者满意度高，安全可行。

手术切除

瘢痕疙瘩影响患者外观，持续有感觉异常、疼痛及瘙痒等不适，有发生溃疡和继发癌变的可能，也可发生痉挛、造成畸形及影响生理功能，甚至是引起患者心理障碍。对处于未成熟期，长轴<1cm的瘢痕疙瘩，临床上大多采用保守治疗(即糖皮质激素或抗血管生成药物注射)，帮助其过度到成熟期，改善症状并维持现状。手术切除是瘢痕疙瘩早期干预不佳，长大至一定程度后的必要治疗手段。切除瘢痕疙瘩，能消除患者的痒痛感觉，平整皮肤，其美容效果让患者满意。

耳郭是瘢痕疙瘩的好发部位之一。因耳部皮肤延展性较差，对任意轴向>1cm的瘢痕疙瘩进行核心切除，保留瘢痕皮肤及周围组织，利于缝合时恢复原有外观，免除对瘢痕边缘组织的创伤刺激，减少炎症因子释放，从而降低复发率。游传华等应用核心切除方式保留皮瓣，辅助放疗及药物，治疗有效率达90.8%，且术口外形恢复良好。对于瘢痕较大，术前评估若切除后不能闭合的病灶，可考虑采用组织间置皮瓣手术，术前使用扩张器预先扩张皮肤，术后有足够的皮肤恢复外观，并进行分层（表皮和真皮）缝合及Z型缝合等方式可改变术口受力方向，从而减小皮肤张力。因为皮肤张力过高所致局部充血和血管增生是瘢痕疙瘩复发的危险因素。

若传统切除术不可行，新型手术方式如瘢痕内局灶冷冻切除术（核心切除）和瘢痕表面激光术（美容术）也是可行的切除手段。自体皮肤移植治疗本病有复发风险，临床上取皮处发展为瘢痕疙瘩的病例并不少见。若瘢痕面积太大或皮损太多不宜手术者，本病通常无法根治，旨在缓解症状。

术后辅助放疗

适量放射线照射能损伤细胞，减少局部血管生成，抑制细胞增殖并减弱细胞功能，使得TGF-β释放减少及胞外胶原等物质沉积减少，从而降低瘢痕疙瘩的术后复发率。根据日本瘢痕工作组(JSW)瘢痕量表评判，对于明显家族群集、多发、高张部位、明显发红、有瘙痒症状、明显扩张性生长、开始复发及次全切除的瘢痕疙瘩，有≥1种上述情况患者，应予术后联合辅助放疗，降低复发率。若瘢痕靠近放射敏感器官(如眼睛、甲状腺、乳房及性腺)、有继发恶性肿瘤的风险、有放射敏感性症状、妊娠期或备孕期患者，应谨慎评估放射剂量对器官的影响，或禁止予放疗。

关于术后放疗的时机选择，多数学者认为术后应尽早进行放疗，能更加有效地减轻炎症反应，从而减少复发概率。瘢痕早期治疗共识(2020版)推荐缝合后48h内或皮瓣成活后开始放射治疗，而临床中多安排于术后24h内执行初次放疗，有效率>90%。若手术缝合局部情况不佳，将放疗时机延长至缝合后72h内，其结果亦是积极的。

术后放疗包括高剂量率放疗(HDRR)：使用铱-192和钴-60源等进行近距离放疗；远距离放射治疗：使用6MeV电子线和50~100kV浅层X射线等进行远距离放疗。Mankowski等总结得出术后辅助放疗有效率(78%)高于单纯放疗有效率(63%)的结论。其中浅层X射线与电子线放疗有效率均为77%，术后近距离放疗有效率为85%。

浅层X射线治疗机是较早应用于皮肤病变治疗的放疗设备，90%等剂量曲线包绕皮肤表浅部位，配合定制铅板，高剂量区可较好适形靶区形状。Jones等将其应用于瘢痕疙瘩的治疗，采用50~100kV浅层X射线，总剂量13～18Gy，有效率95.5%。医用电子直线加速器产生的兆伏级(6MeV)电子线可使深≤2cm的皮肤靶区剂量高于80%，是处理平坦瘢痕疙瘩术口的理想方式。李建军等应用5MeV电子线，总剂量18Gy，分别给予1.8Gy×10次(每周5次连续照射)和2Gy×9次(每周3次隔日照射)，结果示有效率分别是96.15%和90.91%，连续照射组有效率稍高但差异无统计学意义。

术后辅助电子线放疗可以较好地控制瘢痕疙瘩复发，探索性的提升术后大分割电子线放疗剂量，可能会减少复发率。对于初次治疗失败患者，再次手术后，给予足量的放射剂量，对后续治疗也是有利的，比如延迟复发时间及减弱复发强度等。近距离放射治疗布源方式包括皮下布管与表面敷贴。皮下布管是外科医生在手术切除瘢痕后，缝合时于真皮与表皮交界处(约皮下5mm)放置一根特殊的双层塑料施源器，从皮肤切口缝合口两端穿出。皮下布管多用单管，放射剂量体积可涵盖整个术区。由于距放射源近，放射性活度高，治疗时间短，周围正常组织受照剂量低，利于辐射防护。

术后辅助放疗的不良反应

术后辅助放疗总剂量多为12~20Gy，BED约30~50Gy，皮肤局部不良反应发生概率与严重程度随剂量增加而增加。放疗后常见的皮肤局部短期不良反应包括放射性皮炎、红斑及色素沉着等，常见的长期不良反应有皮肤萎缩、纤维化、结痂蜕皮及局部白斑等。术后辅助放疗所致的伤口延迟愈合少见，应注意人为或意外因素（烈日曝晒、热水淋浴及衣物摩擦等）导致的局部破溃及渗液等，术后恢复期应忌酒少辛辣饮食，保持局部干燥与清洁。

疗效评价与其他辅助治疗方法

术后辅助放疗治疗瘢痕疙瘩，最好的结局是恢复至正常皮肤且不再复发，但现实往往有所欠缺。评判瘢痕疗效，通常由患者评价及观察者（医生）评价2部分组成，主要根据患处皮肤的疼痛频度、瘙痒频度、颜色发红程度、硬度、厚度与不规则度进行评价；观察者对患处的血管化、色素沉着、厚度、缓解程度、柔软度及表面积进行评价。依据不良事件通用术语标准4.0版（CTCAE 4.0），瘢痕术后辅助放疗的急性皮肤反应是辐射性皮炎（红斑和瘙痒）、伤口麻木（失联症）和皮肤低色素沉着。皮炎和色素沉着通常在治疗结束后短期内可改善和恢复。伤口麻木等感觉障碍通常会持续很长时间，甚至不能恢复如初。

若有必要，本病可采用以下辅助治疗方式提高疗效：

1. 病灶局部注射曲安奈德：将曲安奈德40mg+2％利多卡因4mL混匀，均匀注射至瘢痕疙瘩基底部实体中，单次给药<80mg，每4周1次，共5次。糖皮质激素具有抗炎、抗瘙痒和收缩血管等作用，对瘢痕疙瘩术口有较好的控制效果。
2. 自体血小板输注：可促使组织内生长因子释放，使受损伤口更快再生，并减少炎症和疼痛，从而抑制瘢痕的产生与发展。
3. 瘤内冷冻手术：能降低复发瘢痕组织的范围，并软化瘢痕疙瘩，但其耗材高昂，预后不佳。④硅胶加压：手术完成后应用于皮肤术口表面有明显张力处，可减少张力，有利于预后和减少复发。⑤脉冲染料激光：可降低TGF-β的表达，降低成纤维细胞的增殖活性以及Ⅲ型胶原蛋白的沉积，改善瘢痕颜色、大小及硬度，本法创伤小，且恢复快。

本病综合治疗时，可术中运用自体血小板输注减轻炎症，术后予放疗抑制瘢痕细胞增生，施以皮肤减张器减小皮肤张力，辅以外用糖皮质激素类药物止痒和滋润皮肤，表皮恢复后行激光祛斑，能最大程度地减少瘢痕的复发，从而恢复患处皮肤的外观。皮肤真皮层损伤导致的瘢痕疙瘩是真皮层内成纤维细胞过度增生、血管增生和胶原沉积，会导致病灶凸出皮肤表面，并伴随刺痛和瘙痒症状。其微观结构的改变可能提示病变的发生和发展过程，如表皮超微结构的紊乱、角质层分化异常及蛋白表达异常。在瘢痕疙瘩的治疗中，若把研究焦点局限于真皮，而忽视了表皮-真皮在伤口愈合中的相互作用，可能导致治疗中生理或病理机制考虑的遗漏，临床上应加以重视。新生瘢痕疙瘩处于发展的未成熟期，局部组织增生活跃，能量需求较高，局部呈现充血发红，生长迅速，并伴随刺痛和瘙痒等。

本类瘢痕疙瘩手术治疗后易复发，应积极应用辅助放疗降低术后复发率。而成熟瘢痕则已度过新生期，瘢痕细胞增生及体表角质沉积趋于平稳，复发概率较低，术后可不立即放疗，若复发再行放疗。瘢痕疙瘩的治疗需结合患者诉求，尽可能保护正常组织和降低复发风险。术后瘢痕疙瘩的复发，除了手术切除残留阳性瘢痕细胞外，术口持续炎症与相关细胞因子促进伤口修复密切相关。伤口炎症过程中，炎症期为接下来的炎症过程准备物质创造条件，故术后24h内行放射治疗，是为了减少伤口细胞释放炎症因子，有效抑制术口炎性细胞聚集，减轻炎症反应，减少细胞分泌细胞因子，从而减少细胞的炎性增殖，减少瘢痕形成的可能。

目前，放疗对瘢痕细胞的作用机制研究进展迅速，已进入微小基因及编码蛋白的研究阶段，且人类皮肤瘢痕造模难题已被攻克，可利用动物模型研究体内瘢痕环境为医学研究服务。其中牵涉到放射医学、细胞生物学及放射生物学等多学科融合，需要有更多的汇总研究来找出共性，阐明规律。放疗采用的主流治疗模式包括50~100kV浅层X射线：6Gy×(2~3)次；HDRR放射源：5Gy×4次或6Gy×3次；6MeV电子线：5Gy×4次，上述方法均能使局部BED≥30Gy，达到足够的放疗剂量。 

综上所述，瘢痕疙瘩手术切除是美化患处最直接和有效的方法，术口减张缝合、术后辅助放疗及应用糖皮质激素等药物均能有效降低瘢痕疙瘩的复发率，联合激光美容等其他治疗手段，能最大限度地满足患者的身体和心理需求，得到满意疗效。

参考文献：邓 巧,李贤富.瘢痕疙瘩术后辅助放射治疗的研究进展[J].临床皮肤科杂志,2022,51(10):633-636.