BJS：胰腺十二指肠切除术中的动脉优先入路法

在现代胰腺手术中，门静脉或肠系膜上静脉（SMV）的受累不再被视为治疗手术的禁忌症，静脉切除旨在达到负边缘。可切除性主要由动脉受累决定，特别是肠系膜上动脉（SMA）。最常见的正切除幅度是围绕SMA，这被认为是一个不良的预后因素。另一个挑战，特别是在新辅助化疗后，是基于CT的严格且不准确的术前切除能力评估。

使用动脉第一方法（AFAs）的胰腺十二指肠切除术（PD）具有两个关键方面：在承诺不可逆转的手术步骤之前对动脉受累进行早期评估；以及对SMA切除边缘的细致清除，以实现R0切除。2023年6月16日发表在British Journal of Surgery的文章，描述了AFA对于确定是否可以进行切除至关重要，以及是否可以明确动脉间隙（切除）或必须考虑动脉切除术并随后重建。

最新的荟萃分析14总结了包括1483名患者在内的18项研究，并显示AFA-PD的失血较少（加权平均差−264（95%c.i.−336至-193）毫升；P<0.001），操作时间相似（−15（−72至41分钟；P=0.58）。就术后结果而言，AFA-PD与较低的总体并发症率有关（OR 0.62，95%c.i.0.47至0.81；P = 0.001），较低的胰腺管病率（或0.52，0.37至0.73；P < 0.001）和较少的胃排空延迟（或0.42，0.29至0.62；P<0.001）。

有趣的是，AFA没有导致更多的术后出血（或0.57，0.19至1.73；P = 0.32）。然而，由于SMA周围的淋巴和神经组织被广泛解剖，患者更经常出现术后腹泻（或1.91，1.08至3.40；P = 0.03）。在AFA-PD之后，R0率增加（OR 2.92，1.72至4.96），P < 0.001，导致局部复发率降低（OR 0.14，0.06至0.35；P < 0.001），并改善3年总生存率（OR 2.15，1.34至3.43；P = 0.001）。在对不同AFA的分组分析中，后验方法显示了最有益的结果，因此可能是理想的方法。值得注意的是，所包含研究的质量在6项研究中被评为低，在9项研究中被评为中等，仅在3项研究中被评为高。

唯一可用的RCT15将78名接受AFA-PD的患者与75名患有标准PD的患者进行了比较。结果与上述非随机研究的元分析不同。有趣的是，各组之间的R0率没有差异（77对68%；P = 0.194），尽管AFA-PD的后利润率入侵有减少的趋势（88对56%；P = 0.069）。

图1：前入路：AO，主动脉；IPDA，下胰腺十二指肠动脉；IVC，下腔静脉；PV，门静脉；SMA，上肠系膜动脉；SMV，上肠系膜静脉

术后并发症（73对68%；P = 0.484）和30天死亡率（4对6%；P = 0.721）的比率相似。手术激进性的结果当然可能值得商昩，因为解剖技术没有详细描述，除非有意识地进行解剖技术，而且并非每个AFA都会自动导致中胰腺完全切除。

在微创胰腺手术（MIPS）不断增长的领域，最常描述非直方法（16项研究），其次是后AFA（4）和左AFA（3）。值得注意的是，SMA左侧的足够工作空间很难在MIPS中实现，因此右侧或后方方法似乎更方便16。与开放PD类似，缺乏在MIPS中评估AFA-PD的高质量比较研究。

综上所述，在现代胰腺手术中，彻底了解各种AFA至关重要，特别是在晚期胰腺头癌或新辅助化疗后。AFA的最终目标是提高R0切除率，同时避免无效手术。

原文出处

Philip C Müller, Beat P Müller, Thilo Hackert, Contemporary artery-first approaches in pancreatoduodenectomy, British Journal of Surgery, Volume 110, Issue 12, December 2023, Pages 1570–1573, https://doi.org/10.1093/bjs/znad175