投身做儿医：谁在设置制度屏障
2017-07-19 中国社科院公共政策中心 朱凤梅
儿科医生短缺的现象虽然想了不少办法，但最多治标不治本。放开医生自由执业，让市场决定儿医收入，方能真正吸引、留住人才，最终达到供需平衡。
2015年7月27日，国家卫生计生委医师资格考试委员会办公室发布的关于医师资格考试短线医学专业加试专业内容有关事项的通知，提出为缓解院前急救和儿科岗位专业人员匮乏的现状，2015年起对这两个岗位的专业人员开展相关专业内容的加分考试。一时被质疑为对院前急救和儿科专业人员变相降分录取。这一政策的实施是否能够缓解当前儿科医生的短缺和提高未来儿科医生的供给，我们不得而知，其短缺背后的逻辑才更加值得深思。什么才是导致儿科医生短缺的根本性原因？是否存在缓解儿科医生短缺的长久之策？
目前，普遍的观点认为，由于患者的特殊性带来的儿科医生沟通、诊断以及治疗上的困难，加上患者家属的不理解，是很多医学毕业生不愿意选择儿科的主要原因。然而，实际上相比较其他专业医生，儿科医生不赚钱才是导致其短缺的根本性原因。众所周知，医生的收入来源于三部分：基本工资、科室奖金和药品、耗材回扣。在当前医疗服务价格扭曲和医生价值得不到体现的医疗卫生体制下，药品、耗材回扣是医生变相弥补其自身收入水平的主要途径，在其总收入中占很大的比例。除此之外，具有一定技术水平的医生，特别是外科医生还可以通过“走穴”拿红包的方式进一步提高收入水平。而儿科医生在药品、耗材回扣和拿红包的可能性均不大。这是因为，相对于成人药品的种类多，以及可以“多开、多拿、多吃”，儿童用药具有“药便宜、药量小、种类少”的特点，同时，对于儿童医疗服务的提供，无论在用药量上还是手术上都比成人面临更大的医疗风险。因此，儿童在用药量的多少和是否选择手术治疗上也更加谨慎和严格，医生“诱导需求”的可能性不大。这也就使得儿科医生得不到来自药品或耗材的较多回扣，手术红包也少之又少。尽管儿科医生中的骨科医生在耗材和红包方面的收入相对好些，但儿科医生的整体收入水平偏低。在这种情况下，较低的收入水平面对高强度和高风险的工作压力，儿科医生的短缺也就不难理解了。因此，就算降低了儿科医生执业医师考试的门槛，使得一些低医疗技术水平的人员进入，短期内增加了供给，一旦这些儿科医生发现这是一种“又苦、又累、又受气、又没钱赚”的工作，有可能转向别的专业岗位或退出医疗卫生服务行业。
长期来看，要想留住和吸引儿科医生，最根本、最实际的做法是提高儿科医生的待遇水平。药品、耗材回扣行不通，这种不符合价值观念的事也不值得倡导。提高儿科医生的收入可以通过提高医疗服务的价格，让医生的价值得到回归。然而，在现行医生作为事业单位的“单位人”的体制下，提高医疗服务价格后，无论是按人分配还是按劳分配都很难进行，一是，提高医疗服务价格，只是增加了医院的医疗收入，而增加的部分并不能完全用来发人员工资，也不会影响儿科医生的基本工资。二是，事业单位体制下，讲究“论资排辈”，收入分配与职务和职称严格挂钩，同职务或同职称的医务人员收入差距很难拉开。提高医疗服务价格，虽然可能提高儿科医生的绩效工资，但在目前的体制下并不能保证较公平的收入分配，最终可能沦为“大锅饭”。因此，通过单独提高医疗服务价格来提高儿科医生的待遇是行不通的，也无法从根本上解决问题。
要想解决儿科医生短缺这一困境的根本性出路是改变现行医疗卫生行业人事管制制度，放开医生自由执业。只有医生自由执业，使医生成为市场的人，才能使得人力资源自由流动，并在此基础上，自然形成人力资源的定价机制，实现资源的有效配置。上文分析可知，儿科医生之所以短缺，一是由于儿科风险较高；二是目前的收入水平较低，体现不了人力资本的价值。在公立医疗体制下无法实现“高风险、高收益”，也就无法吸引人才，而只有在市场环境下的医生自由执业，医疗服务价格和医生的收入由市场来决定，或政府通过购买服务的方式保障儿童基本医疗服务的供给，只要有利可图就会吸引医生进入儿科专业。同时利用市场的淘汰机制，提高医生的主动性和积极性，促进医生之间通过竞争来取得收入，并最终达到一种供需的动态均衡。这既有利于儿科医生医疗技术水平的提高，也有利于改善医疗服务质量。至于自由执业医生的执业方式，他们可以受雇于医院，也可以自己开诊所或合伙开诊所。政府要做的是监管。当然，放开医生自由执业还需其他政策的配合，如养老金制度改革，使得养老金可携带以及事业单位人事制度改革，打破编制和“铁饭碗”。使医生成为“社会人”，他们可以选择留在公立医院或受雇于其他医院和诊所拿固定工资，或自己开诊所和合伙开诊所拿到因承担风险带来的高收益。
因此，增加儿科医生的数量，通过降低准入门槛，只有可能带来医疗服务质量的降低和医疗风险的上升。唯有放开医生自由执业才是长效之计，否则无法长期提高儿科医生的供应量。
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