原发性肝癌综合治疗的进展和热点

原发性肝癌(本文特指肝细胞癌，以下简称肝癌)的治疗原则是以手术为主的综合治疗。围绕提高根治性手术切除率和降低术后复发率等难题，肝癌的转化治疗、新辅助治疗和术后辅助治疗应运而生，极大地丰富了综合治疗的内涵，也成为研究热点。肝癌侵袭转移性强且常合并肝硬化等，综合治疗必不可少，但因手术适应证仍存在争议、个体间异质性大等原因，三种治疗方式尤其是转化治疗和新辅助治疗在概念和治疗方式上并非泾渭分明。治疗目标不同导致治疗方式选择、疗程长短和评估标准等也不同。结合临床实践，笔者分类论述肝癌的转化治疗、新辅助治疗和术后辅助治疗等最新进展和热点问题,期待开展更多研究获得临床循证医学证据规范综合治疗，从而成为提高肝癌诊断与治疗效果的突破口。根据2021年WHO最新数据显示，全世界被新确诊为肝癌的人超过90万，因肝癌死亡的人超过83万，死亡人数接近新发病人数。从性别看，有超过63万男性和超过27万女性新患肝癌，男女性的肝癌新发病人数占比分别是6.3%和3.0%，肝癌居男性癌症发病人数第5位、女性癌症发病人数第9位。我国人口仅占全球的18.4%，但是肝癌每年新发病例数却高达46.6万，占全球的55.4%。

原发性肝癌（本文特指肝细胞癌，以下简称肝癌）的诊断与治疗水平近年来得到较大提升，但是受限于其起病隐匿、合并肝硬化和侵袭性高所致的较低根治性切除率和较高术后复发率等关键问题仍是限制提高肝癌生存率的瓶颈^[1]。新技术、新方法的广泛应用以及新型药物上市，促进传统治疗手段更新迭代和新型治疗方式不断涌现，也带来更多选择的治疗策略和更高要求的规范化治疗。因此，围绕以手术为主导的综合治疗，笔者分类论述肝癌的转化治疗、新辅助治疗和术后辅助治疗等最新进展和热点问题。

一、肝癌转化治疗
肝癌起病隐匿，>70%病人在初诊时即被诊断为中晚期肝癌且常伴随不同程度肝硬化和肝功能损害，导致大部分病人错过肝癌根治性切除机会，这亦是限制肝癌总体预后的重要原因。因此，如何提高肝癌根治性切除率是提高肝癌诊断与治疗效果的关键。除了强调高危人群筛查和提高早期诊断率以外，将初始不可切除的肝癌病人转化为可切除也是未来的主要治疗策略。具体治疗方式主要包括以下3个方面。
（一) 肝功能异常的转化
（二) 剩余肝脏体积不足的转化
（三) 中晚期肝癌的降期转化

二、肝癌新辅助治疗
肝癌具有极强的侵袭转移能力，控制隐匿性的肿瘤播散病灶以及保证足够的切缘是降低肝癌术后复发的关键手段。理论上，新辅助治疗能提高肿瘤生物学根治性切除率，并且能判断高危复发的肝癌病人对综合治疗的反应，为术后辅助治疗提供参考。目前，肝癌的新辅助治疗尚未形成成熟的理论体系，随着治疗手段的日趋丰富，肝癌非手术治疗的效果持续提升，使肝癌治疗模式有望对标结直肠癌和乳腺癌，也使得肝癌的新辅助治疗应运而生并被寄予厚望。

三、肝癌术后辅助治疗
肝癌术后复发的临床分类通常以术后2年为界分为早期复发和晚期复发，分别对应肝内转移复发和多克隆起源再发。两者的危险因素也不尽相同，早期复发的危险因素主要与肿瘤大小、肿瘤数目、微血管侵犯状态等肿瘤负荷和生物学特征相关，而晚期复发主要与肝硬化程度、HBV DNA等肝脏炎症背景相关。因此，针对各种危险因素进行有效干预可能降低肝癌术后复发率。

四、结语
随着新理念、新方法、新药物的出现，以外科为主导的肝癌综合治疗模式也将迎来重大发展和变革，尤其对于争议较大的中晚期肝癌，对病人进行个体化评估、多学科讨论和精准化治疗，有望重新定义手术切除在中晚期肝癌治疗中的作用，提高中晚期肝癌的手术切除率和治疗效果，从而推动肝癌整体诊断与治疗效果的提升。值得注意的是，目前多学科讨论主要依据参与者的临床经验以及有限的循证医学证据，在当前阶段有利于制订个体化的治疗目标、判断手术的最佳时机、明确术后辅助治疗的方案等，但是也导致不同医疗中心、甚至同一医疗中心不同专家对同一病人的治疗策略可能存在较大差异。因此，国内各医疗中心可围绕肝癌转化治疗、新辅助治疗和术后辅助治疗等前沿热点问题开展随机对照研究和真实世界研究，进行多中心资源整合分析，发布更高级别的循证医学证据。同时，笔者提倡：制订相应临床诊断与治疗的专家共识，坚持探索性和规范化并举，在证据积累过程中不断提高规范化共识的级别和水平，从而更快完善肝癌综合治疗体系。

原始出处：袁声贤, 周伟平. 原发性肝癌综合治疗的进展和热点[J]. 中华消化外科杂志, 2021, 20(2): 163- 170. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20201211-00776.