肉毒毒素瘦脸不成，脸反而烂了？

Hey guys，今天分享中国医生报告的并发症案例，作者如下：

化妆品注射程序发展迅速，据报道，2021年，超过7.3 百万次肉毒毒素注射和5.2百万次以上的透明质酸填充注射，在过去十年中呈急剧增加的趋势。然而，也观察到与美容注射相关的并发症发生率增加，包括由非结核分枝杆菌（NTM）引起的皮肤和软组织感染（SSTI）。NTM是一种自由生活的、不运动的抗酸杆菌，已在环境（水、土壤或气溶胶）和物体（医疗用具和设备）中分离出来，常见的涉及肺、骨、软组织、皮肤和淋巴结等器官。如今，由NTM诱导的SSTI在全世界越来越被广泛认识。然而，许多整形外科医生缺乏诊断和管理此类疾病的经验。在此，作者报告了一例因咬肌肥大注射肉毒毒素后皮肤脓肿分枝杆菌感染的病例，并回顾了过去十年中美容注射后NTM感染的文献。

方法

病例

作者报告了一例因咬肌肥大注射肉毒毒素后脓肿分枝杆菌感染的患者。

文献检索策略

从2013年到2023年，作者对PubMed/Medline进行了全面的搜索，使用以下关键词作为搜索策略：化妆品注射和分枝杆菌。作者只收录了英文文章，还审查了所有符合条件的研究的参考文献列表和相关评论，以获得更多引用。

结果

病例介绍

一名25岁的亚洲妇女抱怨双颊多处疼痛结节，约10天前她 在一个私人诊所注射肉毒毒素（具体产品名称未知）治疗咬肌肥大（图1）。患者在皮肤科住院2周期间接受抗生素治疗（口服克拉霉素），但她不定期服药，症状没有改善。然后，患者去了感染科，并接受了另一种抗生素治疗（口服阿奇霉素）2 周。然而，患者对治疗方案的依从性较差，导致症状持续存在。同时，穿刺左侧结节，培养脓液标本，10天后证明脓肿分枝杆菌阳性 。患者否认发烧或出现任何其他全身症状。体格检查显示双颊多处可触及的皮下红斑结节，无可触及的淋巴结病。患者还接受了结节的超声检查，发现脸颊皮下组织中有三个不规则的结节（图2）。

图1

为了进一步治疗，患者去了整形外科，要求进行手术切除。组织标本被送往常见细菌和真菌的培养，结果显示脓肿分枝杆菌在左侧组织中被发现，但在右侧组织中呈阴性。经与作者机构感染科专家会诊，300 毫克克拉霉素的qd处方为6 月。患者于术后第2天出院，并根据医嘱服用抗生素处方。她已经有了将近3个月的 随访，无感染迹象，并接受了左脸颊折角缝合术（图3）。

图2

图3

文献特征的结果

在2013年至2023年报告的18项美容注射后皮肤NTM感染研究中，共发现24例病例。表1总结了纳入研究的特征。大多数患者是女性（24名患者中有23名），年龄从28岁到56岁不等。在这24例病例中，8名患者在自体脂肪移植后感染，7名患者在注射肉毒毒素后感染，5名患者在真皮填充剂后感染，其余患者在其他手术后感染，包括水凝胶、聚乳酸、精氨酸释放肽、脂溶注射和毛发移植。这些患者均未感染人类免疫缺陷病毒或免疫缺陷。从出现症状到诊断为NTM的时间为1 天到2 几个月，大多数在1 周红斑和结节伴/不伴压痛是两种最常见的皮肤病变，一些患者还表现为皮下脓肿、丘疹和瘙痒。最常见的受累部位是面部，其次是胸部、四肢和臀部。在22名可检测到NTM物种的患者中，最常见的病原体是脓肿分枝杆菌，其次是螯分枝杆菌、偶然分枝杆菌、免疫分枝杆菌、沃林斯基分枝杆菌和粘原分枝杆菌。两名患者仅经组织病理学证实。在治疗方面，10名患者单独接受抗生素治疗，14名患者联合手术和口服抗生素治疗。没有人单独接受手术治疗。手术方法包括清创、切除、刮除和灌洗。大多数患者接受联合药物治疗（定义为≥2种药物）。处方的抗生素包括大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类、利福平、二芳基喹啉、乙胺丁醇、氨基糖苷类、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑类和头孢菌素类，其中大环内酯和氨基糖苷类最常使用。患者的随访期为30 天到18个月。所有患者均成功治愈，只有一名患者报告复发，随后进行了二次抗生素治疗和手术。

讨论

通过本研究，作者报告了一例因咬肌肥大注射肉毒毒素后脓肿分枝杆菌感染的病例，并总结了18项美容注射后NTM引起皮下感染的研究中的24例病例。根据菌落形式、生长速度和色素，NTMs分为四种类型。

感染的来源值得讨论和关注。感染最常见的原因之一是在侵入性手术过程中未能遵循无菌程序，如非标准无菌注射、设备污染或术中感染。这是大多数情况下的主要可疑因素，这也提醒操作员在进行美容注射时要坚持无菌的所有方面，从皮肤消毒准备到对使用过的设备进行彻底消毒。

NTM感染的另一个可能来源是使用自来水。在一个病例中，注射前在皮肤上涂抹非无菌冰被发现是潜在的感染源。医生对非无菌手套的污染或冲洗过程中使用的非无菌设备是注射部位接触自来水的两个额外可能性。一旦发现自来水水源污染，就必须引起重视，因为它经常会导致聚集性疾病。在作者的病例中，作者怀疑感染源是非标准无菌操作或受污染的药物，因为注射是在私人诊所进行的，使用的是未知产品。从注射到出现症状之间的大部分时间都在1 周，因此，当患者在注射后几个月内在注射部位出现不明原因的感染时，应考虑NTM感染的可能性。皮肤病变在大多数情况下表现为非特异性表现，使诊断更加复杂。轻度病例可出现皮肤红斑和结节，伴有/不伴有压痛，严重病例甚至伴有脓肿或溃疡，引起身体和精神痛苦。

NTM感染的治疗也具有挑战性。NTM是对传统抗结核药物具有耐药性的细胞内集落，因为它们在细胞表面和细胞壁渗透屏障上具有高疏水性。通过作者对文献的回顾，大环内酯类和氨基糖苷类是最常用的抗菌药物。药物的选择通常取决于医生的经验，并由患者的耐受性决定。尽管建议在与异物相关的NTM感染病例中进行手术干预和药物治疗以获得更好的预后，但作者认为这种干预的适应症应考虑到区域和症状。如果暴露区域出现轻度红斑和结节，如面部、疤痕，色素沉着是手术后不可避免的，会影响外观；因此，只有药物治疗才是一个好的选择。如果出现脓肿，最好进行清创引流，避免播散和畸形。在作者的病例中，患者对脸上持续存在的结节感到恼火，因此选择了手术切口。面部美容注射后的感染对患者有着重大的社会和经济影响。需要进一步研究NTM感染的最有效治疗方法，特别是考虑到这种感染的发病率明显增加。

参考文献

1. Ou Y, Liu D, Feng J, Xu X, Lin T, Zhang Y, Luo L, Wu M, Cui Y. Subcutaneous infection caused by Mycobacterium abscessus following botulinum toxin injections: A case report and literature review. J Cosmet Dermatol. 2024 Jan 4. doi: 10.1111/jocd.16170. Epub ahead of print. PMID: 38178368.