病案撷英：一例直肠“伏地魔”的坎坷经历

患者，女，52岁，因“发现直肠肿物8天”入院，既往患者2年在一民营医院行肠镜下直肠腺瘤切除术，具体不详；1年前在某三甲医院门诊复查肠镜提示直肠息肉，行内镜下切除。本次来我院门诊复查肠镜发现直肠肿物而办理入院。入院查体：生命体征正常，心肺（-），腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张；辅助检查：粪便隐血（+），血常规、肝肾功能，电解质、凝血全套、血脂、心电图、等未见异常；全腹增强CT示做直肠中下段肠壁增厚，左肾囊肿。

术前检查（图1）：距肛门6cm处以下直肠查见一隆起型病变，以扁平隆起及大结节型隆起混合存在，吸气时病变柔软，局部可见多处片状白色手术疤痕；病变累及齿状线，覆盖于痔表面；大小约8×6cm，约占据3/4直肠管周。NBI-ME示表面可见绒毛状、厥叶状、脑回状腺管结构，Pitpattern分型以ⅢL、Ⅳ型为主，局部可见Ⅴi型。诊断为直肠LST-G-M，局部瘤变；拟行内镜黏下膜剥离术（ESD）。

该患者占据目前公认困难结直肠ESD情况中的3项，病变超过50mm、累及齿状线、为术后瘢痕及术后复发；因此患者为极高难度的ESD（图2）；在充分告知患者风险后，为保住肛门，同意行内镜黏膜下剥离术（ESD）。

术前预计手术难度大，手术时间较长，故该患者在手术室行气管插管全麻下进行，术中采取直肠腔内倒镜下为主，正镜相结合下进行，在疤痕处基本没有黏膜下层，以“虚拟切割线”的进行剥离，近肛门处血管丰富，明显增加手术难度，耗时6h顺利完成手术。手术过程图3。

考虑患者病变范围大、位置特殊，为术后迟发性出血、穿孔的高危人群，所以术后给予禁食禁饮3天，抗感染、维持水电解质平衡、补液及对症支持治疗；并于术后第3天开始饮水。术后病理结果是锯齿状病变伴异型增生（水平切缘及垂直切缘阴性，为治愈性切除）。但在术后第4天的凌晨，患者突发解鲜红色血便，量约300ml，立即予以补液、止血的同时，完善急诊肠镜检查：直肠肠腔内见鲜红色血液及血凝块，经反复冲洗及吸尽后观察创面，未见明显的出血病灶及血管残端（图4）。

对可疑出血点予以热凝钳（Soft模式）凝固处理，并于创面喷洒止血酶及硫糖铝凝胶（图5）：

术后患者出血停止，患者无腹痛、发热、便血等临床表现，并继续予以抗感染、营养支持治疗。但在患者上次急诊肠镜止血后第3天下午，患者再次出现便鲜血，且量大，立即在无痛肠镜下止血，本次肠镜发现三处活动性出血，其中一处血管残端呈喷射性出血，立即予以热凝钳（Soft模式）凝固处理，同时联合钛夹夹闭止血（图6）。 

本次患者经内镜止血后未再出现出血，并于术后第3天开始进食流质饮食。但于最近1次止血后的第4天，也是ESD术后的第11天的早上六点，患者在床上使用便盆排便时，盆沿压在左侧臀部下方，突然感左侧臀部及左下肢麻木不适；随后患者逐渐感左下肢胀痛加剧，查体：生命体征正常，呼吸平稳，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，左下肢明显肿胀、青紫；皮温较右侧升高，右侧未见异常。立即完善床旁双下肢血管彩超及心脏彩超（图7）。

患者出现左下肢深静脉血栓，给予左下肢制动、低分子肝素钙皮下注射；同时立即组织MDT讨论后，因患者7天内有消化道活动性出血，建议立即置入下腔静脉滤器+抗凝治疗，待消化道出血稳定后再行取栓 、溶栓治疗。置入下腔静脉滤器如图8。

术后继续给予抬高患肢、活动患肢、抗凝、口服迈之灵等治疗，患者左下肢肿胀逐渐好转，活动时感左侧腹股沟区及大腿根部疼痛不适。患者已恢复饮食及肠内营养，大便正常。并完善盆腔增强CT（图9）：直肠中下段肠壁增厚，周围脂肪间隙模糊，骶前间隙少量积液；左侧髂总、髂内、外静脉广泛血栓伴左侧大腿皮下水肿。复查双下肢血管彩超：左侧髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股静脉近心段、小腿肌间静脉腔内低回声：考虑血栓形成可能。

安置下腔静脉滤器术后第7天，于介入手术室行经皮经腓静脉穿刺左下肢静脉造影+髂股静脉开通球囊扩张成形+置管溶栓术。在扩张左侧髂总静脉过程中见明显的“蜂腰征”及股总静脉下段局限性狭窄；考虑合并左侧髂静脉压迫综合征（图10）。

术后予以尿激酶经导管溶栓治疗，治疗3天后复查造影见：腘静脉肌股浅静脉管腔通畅，其内未见充盈缺损，深静脉瓣膜良好，股总静脉内见团块状充盈缺损，造影剂局部滞留，大部分反流至股深静脉及汇入侧枝静脉，髂外静脉及髂总静脉未见显示。（图11）

因患者合并左侧髂静脉压迫综合征，建议患者髂股静脉球囊扩张+支架置入术；但患者因自身原因拒绝，观察2天后办理出院。嘱患者穿弹力袜，定期监测血常规、肝肾功能、凝血功能，半年-1年复查肠镜；并继续口服利伐沙班+迈之灵。近期随访患者一般情况良好，基本已恢复正常，未诉特殊不适。