精品病例学习007期：头颈部——脑脓肿

病例资料：

患者男，32岁，反复抽搐3天。

术前诊断：右侧顶叶脑脓肿

术中诊断：右侧顶叶脑脓肿

手术方式：脑脓肿引流术

麻醉方式：全麻插管

手术简要经过：

　术前在右侧顶部放置电极片作CT定位。麻醉成功后根据定点在右顶部作一直切口，长约5cm，在颅骨上钻孔，扩大成2*2cm骨窗，十字形切开硬膜，将14号脑室外引流管垂直插入3cm即进入脓腔，抽出约5ml黄色脓液作细菌培养及涂片，将导管向脓腔送入2cm后，另戳孔引出并固定，全层间断缝合切口。

术后脓液细菌培养结果：巴氏葡萄球菌。

脑脓肿 - 概述

脑脓肿（Intracerebral abscess)是指化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎、慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成，少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而致脑脓肿。脑脓肿在任何年龄均可发病，以青壮年最常见。可在任何年龄发生,以儿童和青壮年多见。发病率占神经外科住院病人 2％左右，男女比例约2.5:1。

脑脓肿 - 分类

按病因和感染源不同分为四类：

1、耳源性与鼻源性脑脓肿

耳源性脑脓肿最多见，约占脑脓肿的2/3。继发于慢性化脓性中耳炎、乳突炎。感染系经过两种途径

（1）炎症侵蚀鼓室盖、鼓室壁，通过硬脑膜血管、导血管扩延至脑内，常发生在颞叶，少数发生在顶叶或枕叶；

（2）炎症经乳突小房顶部，岩骨后侧壁，穿过硬脑膜或侧窦血管侵入小脑。鼻源性脑脓肿由邻近副鼻窦化脓性感染侵入颅内所致。如额窦炎、筛窦炎、上颌窦炎或蝶窦炎，感染经颅底导血管蔓延颅内，脓肿多发生于额叶前部或底部。

2、血源性脑脓肿

约占脑脓肿的1/4。多由于身体其它部位感染，细菌栓子经动脉血行播散到脑内而形成脑脓肿。原发感染灶常见于肺、胸膜、支气管化脓性感染、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、皮肤疖痈、骨髓炎、腹腔及盆腔脏器感染等。脑脓肿多分布于大脑中动脉供应区、额叶、顶叶，有的为多发性小脓肿。

3、外伤性脑脓肿

多继发于开放性脑损伤，尤其战时的脑穿透性伤或清创手术不彻底者。致病菌经创口直接侵入或异物、碎骨片进入颅内而形成脑脓肿。可伤后早期发病，也可因致病菌毒力低，伤后数月、数年才出现脑脓肿的症状。

4、隐源性脑脓肿

原发感染灶不明显或隐蔽，机体抵抗力弱时，脑实质内隐伏的细菌逐渐发展为脑脓肿。隐源性脑脓肿实质上血源性脑脓肿的隐蔽型。

脑脓肿 - 分期

脑脓肿的形成是一个连续过程，可分为三期：

1、急性脑膜炎、脑炎期

化脓菌侵入脑实质后，病人表现明显全身感染反应和急性局限性脑膜炎、脑炎的病理变化。脑炎中心部逐渐软化、坏死，出现很多小液化区，周围脑组织水肿。病灶部位浅表时可有脑膜炎症反应。

2、化脓期

脑炎软化灶坏死、液化，融合形成脓肿，并逐渐增大。如融合的小脓腔有间隔，则成为多房性脑脓肿，周围脑组织水肿。病人全身感染征象有所好转和稳定。

3、包膜形成期

一般经1～2周，脓肿外围的肉芽组织由纤维组织及神经胶质细胞的增生而初步形成脓肿包膜，3～4周或更久脓肿包膜完全形成。包膜形成的快慢与致病菌种类和毒性及机体抵抗力与对抗菌素治疗的反应有关。

脑脓肿 - 影像表现

1、头颅X线平片 可发现乳突、副鼻窦和颞骨岩部炎性病变、金属异物、外伤性气颅、颅内压增高和钙化松果腺侧移等。

2、头颅超声波检查 大脑半球脓肿可显示中线波向对侧移位或出现脓肿波。

3、脑电图检查 在脓肿处可呈现局灶性慢波，主要对大脑半球脓肿有定位意义。

4、Rehncrona和Bellotti介绍一种用111In标记的白细胞脑闪烁图来鉴别脑脓肿与脑瘤，其正确率可达88％～96％。其理论依据是：标记的具有放射性的白细胞能迁移并聚集于炎症灶。放射性积聚程度与炎症程度和标记白细胞的功能有关。而脑脓肿比脑瘤有更明显的炎症反应。但是，当肿瘤有坏死而增加病灶周围炎症反应时，可导致假阳性；另外，抗生素和激素应用，可改变炎症的程度和细胞的功能，可导致假阴性。

5、脑血管造影 对大脑脓肿比小脑脓肿的诊断率高，除见脑动脉移位等占位征象外，部分病人可见脓肿壁显影，这是因为脓肿周围的血管受压聚积或因脓肿壁的血管增生之故

6、脑室造影 主要用于小脑脓肿的诊断，对大脑脓肿有促使其破溃可能，应慎用。

7、脑CT 是目前诊断脑脓肿的主要方法，适用于各种部位的脑脓肿。由于脑CT检查方便、有效，可准确显示脓肿的大小、部位和数目，故已成为诊断脑脓肿的首选和重要方法。脑脓肿的典型CT表现为：边界清楚或不楚的低密度灶（0～15HU），静脉注射造影剂后，脓肿周边呈均匀环状高密度增强（30～70HU），脓肿中央密度始终不变，脓肿附近脑组织可有低密度水肿带，脑室系统可受压、推移等。如脓肿接近脑室，可引起脑室管膜增强征。少数脑脓肿的增强环不均匀，或有结节状。可是脑CT显示的"环征"并非脑脓肿特也可见于神经胶质母细胞瘤、转移癌，囊性胶质细胞瘤，脑梗塞和脑内血肿等。因此应结合病史注意鉴别。一般脑脓肿有感染史，CT显示的环较均匀，伴有室管膜增强，还是容易识别。在脑炎晚期，CT也可显示"环征"，此乃因脑炎引起血脑屏障改变，血管周围炎性细胞浸润和新生血管形成等所致，因此脑炎的"环征"与脓肿包膜的"环征"在本质上不同。两者的区分，除结合发病时间外，可采用延迟CT检查法，即在静脉注射造影剂30分钟后扫描，脑炎原来低密度中央区也变成高密度，但脓肿中央区密度不变。由于类固醇激素有抑制炎症反应和成纤维增生、新生血管形成的作用，从而影响脓肿包膜形成，因此，对可疑病人应停用激素后重复CT检查。

8、MRI 是近年应用于临床的新检查方法。在脑炎期病灶呈边缘不清的高信号改变，中心坏死区为低信号改变，T2（横向弛豫时间）延长，周边脑水肿也呈高信号变化，灰白质对比度消失，T1（纵向驰豫时间）和T2也延长。脑炎晚期的病灶中央低信号区扩大，IR（反向复原）成像示中央区仍为低强度。包膜形成期的中央区低信号，T1延长，但在长TR（重复时间）成象时原低信号变成较脑脊液高的高信号。包膜则为边界清楚的高信号环。邻近脑灰白质对比度恢复正常，但T1，T2仍轻度延长。因此MRI显示早期脑坏死和水肿比CT敏感，区分脓液与水肿能力比CT强，但在确定包膜形成，区分炎症与水肿不及CT敏感。

脑脓肿 - 鉴别诊断

1、化脓性脑膜炎：有高热、脉快，脑膜刺激征明显，但无局限神经定位征，脑脊液白细胞和蛋白质增高，脑超声检查，脑血管造影和CT扫描均正常。

2、硬膜外或硬膜下积脓：常与脑脓肿合并存在，很少独立发生。脑血管造影脑表面为一无血管区，CT发现脑表面有半月形低密度影。

3、血栓性窦栓塞：细菌栓子脱落，沿静脉窦扩散所致，表现为周期性脓毒败血症,不规则寒战,弛张热、脉快，末梢血粒细胞增加，但脑脊液无改变，可借助脑超声、脑血管造影和CT扫描鉴别。

4、化脓性迷路炎：由化脓性中耳炎所致，症状类似小脑脓肿,但头痛较轻,呕吐，眩晕严重，眼震多呈自发水平和旋转混合型，共济失调为双侧性或不明显，无脑膜刺激征，无视乳头水肿，腰穿正常。

5、脑肿瘤：发病缓慢，无感染病史，仅颅内压增高，脑脊液细胞正常，经颅平片、血管造影、CT扫描不难鉴别。