德勤报告：医养结合盈利难、购买力不足，市场机会在哪里？
2018-09-23 健康点 健康点healthpoint
近几年，房地产、保险、医药等公司纷纷入局养老产业，但现有的大部分养老产品都存在医疗属性缺失的问题，而医疗服务对于患有慢性病、失能以及半失能老人是非常重要的。医养结合是政府鼓励的重点发展方向，但目前，医养结合受限于医保支付水平有限、盈利难度大等原因，发展一直相对缓慢。
导读
近几年，房地产、保险、医药等公司纷纷入局养老产业，但现有的大部分养老产品都存在医疗属性缺失的问题，而医疗服务对于患有慢性病、失能以及半失能老人是非常重要的。医养结合是政府鼓励的重点发展方向，但目前，医养结合受限于医保支付水平有限、盈利难度大等原因，发展一直相对缓慢。
中国的老龄化趋势已经不是新闻了，根据联合国人口司数据及预测，2017年中国60岁以上人口达到1.88亿，预计在2030年时超过3.5亿，老年人口占比增速远远高出世界平均水平。需求催生市场，根据中国社科院2016年发布的《中国养老产业发展白皮书》的预计，到2030年，中国养老产业的规模将达到13万亿元。
虽然市场正在不断涌现新的机构和居家社区养老产品，但是大部分产品都存在医疗属性缺失的问题。自2013年起，国务院和各部门多次发布文件推动医养结合的开展，在2017年的十九大报告“健康中国战略”部分中，也重点提到要“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。
近日，德勤发布的《探索健康养老的“最后一公里”：中国医养结合趋势展望》报告（以下简称“报告”）提到，目前，中国的医养结合仍然还处于初级阶段，正在经历从顶层设计阶段向模式探索阶段的转换。医养结合受限于医保支付水平有限、盈利难度大等原因，发展一直相对缓慢。健康点节选并编辑了报告中的精华内容。
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医养结合的五大难点
所谓医养结合，就是将医疗资源和养老资源有机的结合起来，把生活照料和康复关怀融为一体。医养结合的最终目的是要处理好养老服务的“最后一公里”问题，即让老年人的健康需求不只依靠医院途径解决，而力求能在养老院甚至家中就可以享受到优质的医疗服务。
虽然也有一些针对失能、半失能老人的养老产品和服务，但这样的产品不管在数量和质量上都难以满足中国数量巨大的缺乏自我生活能力的老人人群的需求。另外，许多养老机构现在采用的是医养分离的模式，就是虽然配备有医疗配套，但独立于养老住宅，之间有一定距离，由于绝大部分老年人都或多或少的有慢性病等需要反复治疗的症状，他们不得不来回奔波于养老机构和医疗机构之间，非常不方便。
根据全国老龄办预测，到2020年，中国将有超过4200万失能老人和超过2900万80岁以上老人，合计占到总老年人口的30%。如何通过提高医疗服务能力让这些老人实现“老有尊严”是中国养老产业接下来的重点。因此，医养结合是中国养老产业未来一段时间的重中之重。
根据国家卫健委数据，截至2017年7月，全国共有医养结合机构5814家，大约仅占总养老机构数量的4%，而且其中大部分是公立机构，民营机构占比更低。可以看出，相对需求端，供给空间依然巨大。
目前医养结合的进展相对比较缓慢，这是由多重因素共同导致的。
首先是多头监管的问题。“医”和“养”是两个相对独立的行业，遵循两套不同的监管体系。传统养老机构的主管部门是民政部门，医疗机构的管理部门则是各级卫健部门，因此医养结合机构的准入和监管是由两部门同时负责的。而除此之外，涉及费用报销等事宜的又由人力资源和社会保障部门负责。多头监管会让市场参与者在进行医养融合时遇到许多困难，主管部门功能交叉重叠、责任边界不清晰为医养结合的实践造成不少困扰。不过，自2017年底起，在养老机构内设置医疗机构的流程得到了一定程度的简化。
其次，医保支付水平有限也是一个重要原因。除了部分与公立医院合作且距离极近的养老机构外，绝大部分养老机构自设的医疗配套申请划入医保比较困难。申请划入医保不仅需要满足医疗机构基础设施的硬件标准，还需要有一定的医务人员配比，许多养老机构无法达到要求。
第三，我国医保基金的支出增速居高不下，一度超过收入增速，再加上劳动人口比例不断下降，预计未来医保基金的压力会继续加大。因此，通过全民基本医保实现惠及全民的医养结合不仅非常困难，也不应是未来发展的方向。需要商业保险在规模和品类上继续成熟和完善，从而形成更加完整和可靠的养老支付体系。
第四，我国养护人才也处于失衡状态，尤其是看护人员、护理人员等专业人才非常紧缺。根据北京师范大学公益研究院发布的《2017年中国养老服务人才培养情况报告》，目前各类养老服务设施和机构的服务人员不足50万人，其中持有养老护理资格证的不足2万人。而按照每三个失能老人配备一个专业护理人员来计算，我国需要1400万护理人员。
巨大的人才缺口导致目前一线护理人员“鱼龙混杂”，水平参差不齐。其中许多护理人员不仅平均年龄较大、受教育程度较低，而且缺乏系统的医疗服务培训。同时，医养结合的推行对全科医生的需求也非常大。受教育失衡、职业发展受限以及收入水平较低等因素影响，我国全科医生数量有着巨大的缺口。根据国家卫健委数据，当前中国执业医师中只有6%为全科医生，远远低于西方国家的平均水平。
最后，医养结合服务的盈利难度较大。国家推行的医养结合本质上是一个公益性质的事业，因此必然是薄利的。目前出现的商业化养老产品在服务端的盈利能力是较弱的，大部分的收益都是通过类地产、类金融产品实现的，目标用户主要是少数高净值人群而非广大普通老人。因此，虽然需求端前景广阔，但管理运营医疗机构的难度和相对较低的盈利能力会使许多市场参与者尤其是民营资本望而却步，不敢贸然投入过多时间和资金。
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医养结合模式百花齐放
目前，中国医养结合的商业模式仍处在摸索阶段，不同类型的市场参与者纷纷积极探索符合中国市场的医养结合模式。
现阶段，我国医养结合的最普遍模式是在养老机构中设置老年病医院、康复医院、医务室以及护理院等医疗机构，增设专业的医疗团队进行运营，养老机构对于内设医疗服务的诉求已经超过提升传统养老服务质量的诉求。
2017年11月，国家卫健委发布了养老机构内部设置医疗机构取消行政审批实行备案管理的通知，此举降低了政策壁垒，为内设医疗机构提供了便利。但是增设医疗机构给养老院带来了更高的时间、人力、资金成本，并且不是所有的机构都被纳入了医保定点，实际操作运营起来仍有一定障碍。
第二种常见的医养结合模式是传统签约合作模式，即养老机构与医疗机构签订合作协议，由医疗机构定期派医护人员到养老机构巡诊并提供医疗服务，而养老机构负责治疗后康复和恢复期的护理服务，这种模式开展得较早。
依此模式，养老机构能够利用现有资源为老人提供服务，但在当前远程医疗技术和应用还不够成熟的背景下，当老人需要程度较深的治疗和护理的时候，机构仍需把老人转移到医院，存在服务不及时、种类不全面的弊端。
第三种则是新建养老和医疗结合机构，这是医养结合的一种新兴模式，但是高成本、以及由“多头监管”带来的合规风险等问题不容忽视。
也有部分医院在院内增设养老床位或进行养老改造。比较典型的案例是重庆的青杠模式。青杠老年护养中心由重庆医科大学附属第一医院投资兴建，国家发改委批准，是全国第一家大型公立医院主办的养老机构，也是全国首个医养结合养老服务试点单位。
但“重庆青杠模式”这类产品数量相对较少。主要原因是医疗机构普遍缺乏增设养老服务的动力以及有可能由于床位性质不清晰而带来潜在的风险，所以部分医疗机构尤其是民营医疗机构仍处于观望态度。
第四种常见的医养结合模式为公私共同所有制PPP(Public—Private—Partnership)，主要包括BOO(Build—Own—Operate，即建设—拥有—经营)和BOT(Build—Own—Transfer,即建设—拥有—转让)两类。BOT模式是指政府提供一块地块，由民营机构来新建及运营，期满之后交还给政府，合同期一般是30年，而BOO模式即公助民办养老院，指的是由民营资本出资建设并拥有养老院。项目由民营机构出资建设、运营，政府提供土地、优惠政策。BOO由BOT方式演变而来，二者主要的区别是BOO方式下社会资本或项目公司拥有项目所有权。
自2015年起，养老PPP项目开始大量涌现。根据财政部全国PPP综合信息平台项目库数据显示，截至2017年8月，已经有307个养老PPP项目被公示。其中医养结合类项目的数量占比逐年升高，在2017年达到了42.1%，证明了政府对医养结合的扶持力度。
不过PPP模式的应用也面临着一些问题。首先是地域分布不平衡，PPP模式的养老项目大多集中在三、四线城市等地区，而一二线城市由于地价较高，项目较少。其次，超过90%的项目是由政府发起的，因此在合作中社会资本的话语权相对小，这也是社会资本在参与过程中需要重点考虑的一个问题。
除了机构养老探索的多样化医养结合模式外，居家和社区医养结合这种模式也不能忽视。
首先是社区嵌入养老部分，这部分与机构养老类似，需要将社区养老服务中心和社区卫生服务中心的功能进行整合，统一运营管理，充分发挥社区养老日间照料床位的作用。
其次是居家上门服务部分，一些养老服务机构开始增设医疗相关服务，通过与辐射区域的医疗机构合作获取专业人才资源，从而向老人提供助药、康复指导和训练、体检等服务。
此外，也有居家养老机构致力于对专业医养服务人才的培训。一些商业化居家社区养老机构将此三个模式结合起来，引入移动互联网技术以及远程医疗技术，逐渐提升医疗服务质量和医疗服务能力，有效地实现了居家专业化养老。
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养老行业的市场机会有哪些？
作为《健康中国2030规划纲要》的重要组成部分，国家未来一定会继续对医养结合相关政策进行细化，简化准入流程的同时，在用地、税收、补贴等方面提供优惠政策。同时，养老产业是一个政策导向程度非常深的行业，无论机构养老还是居家社区养老，许多项目的开展、执行和获益都非常依赖政府的背书和采购。由于具体的优惠和补贴细则通常是由地方政府制定的，所以在做区域市场选择时也应做足对于地方政策的调研。
养老市场参与者应明确市场定位，根据国情设计产品虽然中国经济持续稳定高速增长，但整体购买力提升相对较慢，尤其是老年人长期养成勤俭节约的习惯，对于总支付额难以预估的高端养老消费支付意愿不强。因此，把高端妇幼保健院的模式套在养老产业不一定能够行得通。
现有的高端养老机构和老年公寓中入住率较高的大多是主打地产属性的产权销售类产品，用户付费主要看中的是产权的投资价值而非服务的价值。然而，非销售性质的高端养老机构入住率非常一般。另一方面，公立养老院和疗养院等机构虽然收费低，但大部分公立养老机构条件也较差，只能满足老人的基本生活需求，缺乏品质服务，很难达到“老有尊严”的要求。
因此可以看出，中国养老产业出现了供需结构性错配的问题，当下最缺乏的是收费合理又能让老人生活得有尊严的中端养老、疗养机构来满足未来愈发庞大的中产阶级人群。
目前，中国居家社区养老服务的多样化仍显不足。根据北京大学2014年的“中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)”数据显示，居家社区养老人群对医疗保健类社区服务需求最高，精神慰藉类服务其次，对日常生活照料类的养老服务需求相对较低。
而目前大部分中国居家社区养老服务提供者并没有能够匹配这样的需求，反而把重点放在了生活照料上，对于医疗保健类服务的细分和差异化程度不足。
因此，未来居家社区养老市场参与者应把重点关注在对老年群体具体需求的挖掘和匹配上，能够根据老人年纪、身体状况和经济状况的不同而提供不同的服务和产品。
但是，由于中国目前仍然缺乏相对完善的老人能力状况分级分类体系，在如何“定义”不同类型的老人上缺乏政策和法律支撑，也会为服务提供者和支付者带来风险。
专业医护工作者的多点执业与养老的结合值得探索上面也提到，中国医养结合的一大障碍就是专业人才的缺乏。不管是与周边医院合作还是自建医院，都较难吸引到有经验的医生。为了解决这个问题，一个值得探索的手段就是借助医生集团、护士集团等组织，让养老机构或社区成为医护人员的多点执业中的一点，通过提高人才利用率，提升医养结合的效果。
此外，随着国家对于“互联网+医疗”政策的进一步推进，医疗数字化已成为行业共识。目前，数字化技术在中国养老产业上的应用主要有几个方向。对于社区和居家养老来说，最核心的就是区域化信息云平台的建设和老人健康档案的普及。未来，随着数据的积累和分析能力的提升，居家社区养老服务提供者可以将客户定义和分类，根据老人不同的身体情况、服务需求、经济能力和个人偏好等信息定向推荐适合的服务和产品。
对机构运营者来说，养老信息系统的升级和与医疗信息系统的打通和整合非常重要。医养结合机构的信息系统除了现有养老信息系统外，还应加入能为养老机构提供电子病历管理、体检管理、药房管理、理疗康复管理以及医护工作站管理等功能的信息系统，这样才能更好的为老人提供医养结合服务，而不是相对孤立的服务。
此外，通过物联网、影像传输、可穿戴设备和床旁护理等技术的应用来实现对老人进行远程的健康监控、远程问诊和远程护理意义也很重大。
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