专家述评：应如何着手周围神经病的诊断？

众所周知，神经疾病的诊断原则一般是先定位、后定性。同样，在周围神经系统（peripheral nervous system，PNS）疾病也是如此。然而，日常临床实践中，笔者常常看到，在患者的住院病历上，一些医生的入院诊断为“周围神经病”，而出院诊断还是“周围神经病”。许多医生感觉到，对周围神经病（peripheral neuropathy）的诊断，似乎不如脑部疾病那样“得心应手”。那么，应如何着手呢？笔者根据自己的临床经验，结合文献，探讨周围神经病的诊断策略。

PNS包括位于脊髓和脑干软膜以外的所有神经结构，视神经和嗅神经例外，是脑的特殊延伸。

周围神经病（有时简称“神经病”）定义为PNS解剖受损或正常神经生理功能障碍所致的一组症状和体征。

周围神经病为通用术语，表示PNS的任何病变，可有一条或多条周围神经的功能障碍。由于这种广泛的定义包括所有种类，以及周围神经疾病的所有原因，因此，需要对这种定义加以精化，所得出的诊断才有意义、有价值。

基于病因学，周围神经病主要包括：①特发性炎性神经病，例如吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经神经病/神经根神经病（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy/polyradiculoneuropathy，CIDP）、多灶运动神经病（multifocal motor neuropathy，MMN）；②代谢和营养性，例如糖尿病、B族维生素缺乏；③感染和肉芽肿性，例如白喉、结节病；④血管炎性；⑤肿瘤性和副蛋白血症性；⑥药物和中毒性；⑦遗传性，例如遗传性运动感觉神经病（hereditary motor and sensory neuropathy，HMSN）、Friedreich共济失调、家族性淀粉样变性、卟啉病、Fabry病；⑧嵌压性，例如腕管综合征。

基于原因不同，病变可选择性累及周围神经的运动、感觉和（或）自主纤维，或弥漫性累及所有纤维（表1）。神经纤维受累的形式，有助于提示病因。在某些疾病，可能呈现各种不同（而不是一致）的临床表现模式。例如，糖尿病可引起单神经病（mononeuropathy）、多发性单神经病（mononeuropathy multiplex）、单根或多根神经根病，也可引起神经丛病、多发性神经病（polyneuropathy）。

由于神经病的表现不一，且原因不同，因此，须采取合乎逻辑、有序的临床方法进行评估和管理。针对不同患者的具体情况，结合临床、电生理或电诊断（electrodiagnosis，EDX）和实验室所见，根据亚型和病因学，可对大多数患者加以分类，从而有助于合理选择治疗方案并评估预后。由此，在治疗方面，就可分为针对亚型的特定治疗以及一般治疗。例如，在免疫介导的神经病（GBS、CIDP、MMN），可予以丙种球蛋白（IVIG）——这是病因治疗，有可能减轻甚至逆转神经病的进展；在糖尿病神经病，以控制血糖和管理疼痛为主要目标。

临床上，按神经受损的分布最有意义一一对此，电反应诊断（EDX）检测不可或缺。

3.1 单神经病

或称单发性单神经病（mononeuropathy simplex），是指单一周围神经的局灶性病变；通常的原因是创伤、局部压迫和嵌压。

3.2 多发性单神经病

是指若干条不同的神经受累，其受累通常呈随机性、不相邻。除非病变广泛且功能缺损已经融合。疾病机制通常涉及神经缺血、神经浸润或多灶性神经炎症。

关注早期的症状模式，对于正确诊断很重要。有时需要紧急评估，因为许多患者为血管炎。除非诊断显而易见（例如糖尿病性肌萎缩），通常应考虑神经活检。若血管炎得到证实，则需免疫抑制治疗。

根据EDX结果，很大程度上有助于鉴别诊断——显示轴突损伤者主要有血管炎（系统性或非系统性）、糖尿病、结节病、Lyme病、麻风病、AIDS、丙肝；显示局灶脱髓鞘和（或）传导阻滞者主要有多灶性获得性脱髓鞘性感觉和运动神经病（multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy，MADSAM）、MMN、遗传性压力易感性神经病（hereditary neuropathy with liability to pressure palsies，HNPP）、淋巴瘤。

3.3 多发性神经病

是指有许多神经的功能同时受累，主要表现为远端对称性多发性神经病（distal symmetrical polyneuropathy，DSP），伴腱反射减弱和（或）消失；选择性小纤维受损者例外（腱反射无异常）。在DSP，最常表现为感觉和（或）运动功能缺损；神经纤维受累一般呈长度依赖（length dependent）。所谓长度，是指与神经细胞母体（后根神经节的感觉神经元或前角的运动神经元）的距离。因此，足趾和足底首先受累。常见原因是-些全身性、代谢性疾病以及药物和外源性毒素。

根据受累结构，可分为：①轴突性神经病，病变主要累及轴突；大多数多发性神经病属于此类。②脱髓鞘性神经病，主要累及轴突周围的髓鞘。包括获得性（例如GBS、CIDP、白喉和副蛋白血症）和遗传性（例如CMT-1和CMT-3）疾病。③神经元病（neuronopathy），主要累及前角或后根神经节的细胞；代表性疾病有CMT-2型HMSN、维生素B6中毒、某些副肿瘤综合征。

根据起病形式，可分为急性和慢性，这对于完善诊断和治疗很有帮助。实际上，慢性脱髓鞘性多发性神经病并不多见，主要包括：遗传性（CMT-1、CMT-4、CMTX1、HNPP）；获得性（CIDP、MMN、副蛋白血症）。

在不同的患者，临床表现有很大的不同，主要特征包括感觉障碍、疼痛、肌肉无力或萎缩以及自主神经症状的不同组合。

4.1 感觉障碍

感觉纤维受累可引起麻木和感觉缺损，也可引起异常的自发性感觉（例如疼痛、感觉异常）及感觉倒错（侧如痛觉过敏）。

疼痛是某些神经病突出的特点，特别是小纤维受损。以疼痛为突出表现的多发性神经病，包括与糖尿病、酒精、卟啉病、Fabry病、淀粉样变性、类风湿关节炎和AIDS相关的情况，还有遗传性感觉神经病和副肿瘤性感觉神经元病。疼痛也是许多嵌压性神经病和特发性臂丛神经病的特点。

所谓小纤维神经病（small-fiber neuropathy，SFN）是-种选择性累及薄髓Aδ纤维和无髓C纤维的病变，临床特征是神经病理性疼痛和自主神经主诉。当有小纤维而没有大纤维受累的临床表现（肌肉无力、深感觉缺失、腱反射消失），则应考虑SFN的诊断。此外，在SFN，神经传导应正常。

也可出现分离性感觉缺失。当小纤维首先受累，常引起不成比例的痛温觉障碍、自发性疼痛及自主神经功能障碍。相反，当大纤维受累，则导致触觉、振动觉及关节位置觉受损，早期腱反射消失和明显的运动症状。

4.2 运动功能缺损

表现为神经所支配肌肉的无力（严重者肌萎缩）以及肌束震颤。可能难以执行精细任务，而伴随的感觉缺失又使这种情况更加复杂化。

4.3 腱反射

反射弧的中断，无论是传入支还是传出支，均可使腱反射减弱或消失。须注意，在多发性神经病患者，踝反射通常最早消失，但健康老年人也可能引不出。

4.4 其他表现

在某些周围神经病，尤其是GBS、糖尿病、肾衰、卟啉病或淀粉样变性，自主神经功能障碍可能特别突出。症状包括体位性低血压、肢冷、体温调节性出汗障碍、膀胱和直肠功能障碍以及阳痿。

若可触及周围神经增粗，提示可能为麻风、淀粉样变性、HMSN、肢端肥大症或CIDP。

5.1 时间过程

急性起病的单神经病，可能是因外伤或缺血所致；而逐渐进展的单神经病，则嵌压或反复性微创伤的可能性更大。

在数天中急性发生的多发性神经病，通常与炎性病变有关（例如GBS）；也可能是原发性肿瘤、感染（例如白喉）、代谢性疾病（例如急性间歇性卟啉病）、暴露于铊等情况所致。在数年中逐渐进展的慢性病程，一般是遗传或代谢性多发性神经病，但CIDP也可如此。

5.2 起病年龄

在单神经病，新生儿期出现者，可能是发育异常或与产伤有关；而成年后期可能与嵌压或外伤有关，常决定于职业因素。

在多发性神经病，儿童期或成年早期发生者，常常有遗传基础，但也可能是潜在的炎性病变所致；成年后期发生者，则更可能是代谢、中毒或炎性疾病或原发性肿瘤。

5.3 医疗史

各种全身性疾病和工业物质等，均可能以多种形式损害PNS，引起不同类型的神经病。在特殊职业，可因嵌压或职业性反复微创伤，引起单神经病。另外，须关注有否遗传基础。

5.4 体格检查

查体时，须关注感觉、运动、腱反射异常是否对称，并注意上和（或）下肢、远和（或）近端的比较，这有助于确定神经损伤的模式；还应关注自主神经功能障碍。

EDX是神经系统体格检查的延伸。所有疑为神经病的患者，EDX应作为最初的诊断性检测，主要是有助于更好的描述和分类，而不是鉴别原因。EDX评估周围神经病的作用包括：①定位——确认是否存在周围神经病；②评估受累纤维类型——运动、感觉大纤维、感觉和自主神经小纤维；③确定受累神经分布——远端对称性、多发性神经根神经病、多发性单神经病、是否以上肢为主；④确定病理生理过程——轴突丧失和（或）脱髓鞘、离子通道病变；⑤确定纤维受累程度；⑥监测疾病恢复或疗效。

绝大多数神经病从下肢开始。当最初或主要的表现在上肢，应立即认识到这代表了一种不寻常的模式——主要包括铅中毒、卟啉病、血管炎、CIDP、MMN、HNPP。

轴突丧失是神经病最常见的病理生理过程，其电生理表现与神经纤维丧失有关（表2）。在轴突性神经病，神经传导主要显示为诱发反应的波幅减低，反映了运动或感觉轴突的丧失；针电极肌电图可显示失神经，特别是肢体远端。与轴突丧失相比，脱髓鞘是周围神经病不常见的机制。

实验室检查（表3）旨在证实诊断，并查找潜在的原因。当从病史、体格检查和EDX的信息与实验室筛查项目相结合，大多数原因还是显而易见的。

了解神经病中的某些自身抗体有助于诊断，因为具有相对的特异性——例如，抗MAG、抗GM1、抗GQ1b。

在提示有感觉性神经病症状，而常规EDX检测正常者，皮肤活检很重要。

神经活检最好是在其他方法不能获得诊断时进行，在多发性单神经病或疑为血管炎性神经病者最有价值。

由于特发性神经病仍占相当比例（达20％），因此还需进一步研究新的方法。

评估周围神经病最重要的细节，是确定受损神经的分布（单神经病/多发性单神经病/多发性神经病）、病理生理类型（脱髓鞘/轴突功能障碍）、持续时间、病程。

周围神经病的原因众多，应能识别一些特征性模式（图1）——①感觉、运动和（或）自主神经受累？②无力的分布？③感觉受累的性质？④上运动神经元受累？⑤时间演变？⑥遗传背景？

总体而言，准确的诊断有赖于综合临床症状、体征和EDX检测结果。若病史和体格检查提示神经病，应通过EDX检测确定其分布及病理生理类型。按照这种思路，可准确描绘周围神经病类型和可能原因，从而提出治疗方案（图2）。