肺泡灌洗液细胞学检查“只需”看细胞吗？

卡氏肺孢子虫（PC）是一种酵母菌样真菌，它引起的肺部感染称为肺孢子虫肺炎（PCP），感染人的是PC中一种特殊亚型，后改称“耶氏肺孢子虫”，限于习惯仍称呼为PC和PCP。

PCP感染患者的呼吸衰竭发生率和死亡率很高，PCP的防御主要靠CD4+T细胞。放、化疗后或造血干细胞移植患者因使用免疫抑制剂使CD4+T细胞功能低下，增加了PCP的发病危险。痰液、支气管肺泡灌洗液（BALF）等标本可以用来检测肺孢子虫（PC），随着纤维支气管镜的普及，纤支镜下取BALF进行病原体检查是目前推荐的方法。

患者2020年4月因“尿频、小便控制不佳”起病，在本市三甲医院查腹部彩超提示腹膜后肿块，活检病理示：CD20(+)、Bcl-2(>90%)、LEF-1(背景细胞+)、CD19(+)、Bcl-6(+)、CD43(+)、CD23(背景细胞+)、C-myc(-)、CD38(部分+)、Bob.1(+)、Mum(-)、EZH2(40%)，Pax-5(+)、CD3(背景细胞+)、Ki-67(60%)、CD5(背景细胞+)、CD4(背景细胞+)、CD10(+)、CD8 (背景细胞+)、CyclinD1(-)、CD30(-)，结论：倾向弥漫大B细胞性淋巴瘤（GCB型）。后转院至另一三甲医院血液科，入院查PET/CT考虑淋巴瘤。根据骨髓形态、分子、荧光原位杂交、病理和影像学等结果诊断为“弥漫大B细胞性淋巴瘤Ⅳ期 A组（GCB型）。

2020年10月27日因“淋巴瘤化疗后发热5天”来我院治疗。入院时血常规正常，CRP51.75mg/L↑，PCT阴性，血气未见明显异常，血清(1-3)-β-D-萄聚糖阳性（G试验）549.14pg/ml↑（≥100pg/ml阳性），GM试验阴性，LDH 537.3U/L↑、CMV和EB病毒定量阴性；胸片示肺间质改变明显，胸部CT示两肺弥漫磨玻璃样模糊影，考虑PCP可能大。

11月2日行支气管镜送检BALF，细胞形态学检验结果：查见成团出现的滋养体，偶见真菌及细菌（考虑耶氏肺孢子菌感染，合并真菌及细菌感染不排除）。瑞-姬氏染色和六胺银染色（1000×）图片及报告分别如下：

PCP感染前期临床症状不典型，听诊多无异常，呼吸困难、干咳、发热是典型临床表现。PCP的诊断需结合临床症状、感染的危险因素、影像学特征和病原学检查。本病例中，临床医生根据患者体征、胸片、胸部CT以及感染因素的评估对患者进行了初步判断，入院第二天（10月28日）就加用复方磺胺甲噁唑片、索洛芬钠退热进行经验性抗感染治疗。

用药后次日体温正常，临床症状得到有效控制，在患者体征基本恢复正常后于11月2日送检BALF样本，在样本送检当天即通过形态学检验在BALF样本中查见PC，确认了之前的判断，本案例由于发现和处置都非常及时，患者顺利进入下一阶段的自体干细胞移植治疗。

PCP的临床及实验室检查均不具特异性，确诊有赖于病原体的检测。实验室尚不能或难以对PC进行培养，因此样本中有形成分查找病原体是PCP的重要诊断依据。痰液标本的PC检出率很低，而支气管镜可直接观察感染部位的形态改变，创伤较小，不但可以减少定植菌的污染，而且可以到达病灶部位，增加致病菌检出的机会，纤支镜下收集BALF是查找PC的首选标本。

涂片镜检或PCR检测是主要的检测方法。涂片镜检不依赖仪器、操作简便，适合于各临床实验室使用。PC主要在肺泡内繁殖，滋养体附着肺泡上皮细胞，进入支气管多为包囊，因此镜检时大多数情况下仅查见包囊。

染色方法有瑞-姬氏染色、吉姆萨染色法、六亚甲基四胺银染色法（GMS）、亚甲胺染色法和免疫荧光染色。其中GMS染色能清晰地勾勒出孢子的荚膜和核区，是查找PC的经典方法。推荐BALF样本先进行甩片或离心处理，此步骤能浓集有形成分，可显著提高PC的检出率，甩片后宜自然干燥，不建议通过加热等方式加速干燥，以免影响菌体形态及着色效果。

近年来逐渐在临床推广的宏基因组测序（mNGS）是病原学诊断的有力武器。相对于传统检测方法，mNGS灵敏度显著高于GMS、可检测的微生物类型更全面，检测菌种更多，尤其是在检测苛养菌和罕见菌时更有优势，还不受抗生素的影响。

基于PCR原理的二代测序技术（NGS）还能同时评估微生物的耐药性基因，对于指导用药十分重要。但此技术也有自身的缺点，首先大部分医院不具备NGS的实验室条件，其次实验和分析时容易受人源核酸、背景微生物等影响，并且目前没有标准化的质量控制规范，时效性虽然已相当高，但仍达不到当天出报告的需求。相较而言形态学查找病原体快速、简便、直观，目前仍是PC诊断的首选方法。

除病原学检查外，感染的危险因素、影像学特征和其他生化指标也可辅助PCP的诊断。PCP是一种机会感染性疾病，其危险因素包括艾滋病、白血病、淋巴瘤、器官移植术后、免疫功能缺陷、自身免疫病、抗肿瘤药物应用、放射治疗、长期大量应用糖皮质激素、广谱抗菌药物等。

PCP影像学随着病程进展呈现动态变化，疾病不同时期表现可明显不同，典型表现为双肺弥漫性或局限性磨玻璃样影像，星云雾状、树枝挂霜样改变，呈非对称性、非均匀性随机分布；慢性或复发病例可引起间质结构和小叶间隔的增厚。

有文献显示PCP感染早期G试验及LDH会显著升高，本案例G试验和LDH上升明显，但这2个指标在各种感染或各种疾病状态中常见升高，特异性不高。PC虽然归类于真菌，但对抗真菌药物不敏感，磺胺类药物治疗PCP有特效。当患者具备感染PC的危险因素，临床表现、影像学和血清学又高度怀疑PCP时，提前进行预防性或经验性抗PC治疗，同时寻找PC的病原学证据，可显著降低PCP的死亡率。

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