沈琳：多学科治疗（MDT）可以使患者、医生、医院长久获益

肿瘤是一种复杂疾病，往往需要采用多种治疗手段，而每种治疗手段的优劣势及其对病人身体的影响，只有该学科医生清楚。肿瘤治疗的多学科协作在业内形成广泛共识。

北京大学肿瘤医院是国内著名的大型三甲肿瘤专科医院，也是国内最早实施肿瘤多学科诊疗的医院之一。记者就如何实施肿瘤多学科诊疗等话题采访了北京大学肿瘤医院副院长、消化系统肿瘤多学科治疗（MDT）协作组带头人沈琳。该院的消化系统肿瘤MDT在全国影响巨大。 

建标准操作流程

据沈琳介绍，协作组讨论的病例一般都是较复杂，用单一治疗手段无法解决的病例。

协作组对MDT讨论的病例设定了集中上报制度，由专人负责。由相关的负责人与各科室联系，看哪些病例需要提交讨论。讨论的病例有统一的汇报格式，并有明确要求，比如病人的原始资料必须齐全等。

为形成专业特色，参与MDT讨论的医生基本都是高级职称。讨论过程中有专人记录，最终的讨论结果包含一些原则性的指导意见，很少涉及具体的细节。

沈琳举例，讨论会确定采用何种治疗方法，假如是手术治疗，会进一步确定是姑息性手术治疗还是根治性手术治疗，何时做，由谁做等等。若采用放疗，就会确定是做定位放疗或其他放疗，需注意哪些事项。

协作组确定的讨论方案一式两份，医院和患者各一份。方案确定好后，相关人员会告知病人该找哪位医生就诊，从而落实MDT的方案。

沈琳补充道，倘若病人想找其他医生看的话，也是允许的，但会遵循既定方案，这点医生会向病人交待清楚。针对MDT实施问题，他们建立了一套标准操作规程（SOP）。

需要大量人力物力支持

对于MDT，不同医院可能有不同的做法。在沈琳看来，多个学科的医生对MDT感兴趣，能谈得来，有平等话语权，以及医院的鼓励对于MDT的实施至关重要。

正因为大家对MDT感兴趣，北京大学肿瘤医院的MDT才发展到了今天的规模。“从小部分开始，慢慢吸引。”沈琳说。如今，北京大学肿瘤医院的MDT讨论有时有十多个学科的医生参与，制定的方案执行率接近80%，未执行方案是因为患者来自外地等原因。

沈琳认为，实施MDT单纯依靠行政命令干预是运行不起来的。“全世界的MDT都是靠兴趣小组推动，而且各个学科还要有多个医生感兴趣。很多医院之所以觉得难于开展MDT就是因为参与人数太少，开展不起来。除了共同对MDT感兴趣外，大家还要能谈得来，否则三两句话吵起来，这就没意思了！”

讨论中能否拥有平等的话语权，也是关系MDT能否开展的重要因素。沈琳认为，在MDT讨论中，不应该存在谁主导的问题。“谁有充分的理由说服大家，就应以他的意见为主，而不能因为院长参加，就改变这一规则。尽管，这很难！”

这正是许多医院觉得MDT难于开展的另一个原因。“如果有一个人特别强，很多事他说了算，其他人就没有积极性，也就无法建立起大家共同讨论的平台。”沈琳说。

开展MDT，需要医生有大公无私、一切为病人着想的精神。医院对MDT团队工作上的鼓励和肯定很重要。沈琳说：“它有助于营造一种氛围和风气，而这种氛围和风气对MDT的开展很重要。倘若医院不支持，仅凭自发组建的兴趣小组，MDT也无法长久运行下去。”

北京大学肿瘤医院院长季加孚是胃肠肿瘤外科医生，也是MDT的组织者和发起人之一，他对MDT特别支持，有时间都会参与。北京大学肿瘤医院前任院长对MDT也非常支持，尽管他是流行病学专家。

谈及多年来带领MDT团队和参与MDT的感触，沈琳有颇多感慨：“开展MDT需要大量的人力、物力支持。人力方面，需要有人愿意抽出时间为大家服务，而平时大家工作又很忙。”对此，他们的做法是：一、采用轮值的办法，每个学科为大家服务一段时间；二、让组织者做一些服务性工作。而在物力方面，开展MDT也需要有场地、投影仪等。

“对病人随访，以了解病人是否遵循了后续的诊疗方案，这也是挺困难的。”沈琳说。

在保证MDT日常运行外，人才培养则关系到MDT的长远发展。沈琳认为，实施MDT需要构建人才梯队，包括年轻医生团队、老专家团队，以便保证团队中大家的话语权平等。

除了这些困难外，有医生反映，在实施MDT的过程中，还可能存在科室各自为大、缺乏合作的问题。这与传统上的分科制度，科室和医生收入与就诊病人量挂勾等密切相关。

不过，在沈琳看来，其实质就是利益问题。她认为，医院必须在整体治疗水平较高，病人资源丰富，生存和运行不存在任何问题，开展MDT只为提高医院诊疗水平和病人治疗效果的情况下，才能避免这些问题。

“倘若医院科室互相抢病人，互相推诿，科室间不可能合作。”她也表示，在就诊病人不多，但整体合作氛围非常好的情况下，医院也是可以开展的，国外有些医院就是这种情况。

沈琳总结道，很多因素都与MDT的开展相关。“大家的意愿，医院的治疗水平，病人的需求、医院的支持、长期的延续性、整个团队的组织、服务能否延续下去，都是决定MDT开展的因素，有一个做不好就会影响MDT开展。”

呼吁建立合理收费体系

除了医院、医生层面外，政策上的支持对于MDT的开展也极为重要。据沈琳介绍，原卫生部（现与国家计划生育委员会合并为“国家卫生和计划生育委员会”）已意识到医院开展MDT的重要性，在医院重点学科评比条列里专门制定了针对MDT的条列。

沈琳同时表示，要使MDT能在我国良性运行下去，国家必须建立相应的合理收费体系。

目前，医院的经济指标和医生收入均强调诊疗病人量，缺乏对治疗结果的客观评估，这并不利于MDT的推广。

而当前，参与MDT的医生收入与其在MDT中的付出和诊疗结果并不匹配。据沈琳透露，他们医院经MDT诊疗的病人收费与特需门诊一样，为300元/例，平均一个医生收费10多元。但MDT诊疗病人所花的人力、物力比单科诊疗要多得多。另一方面，MDT治疗结果也与单科治疗存在很大差异，有时甚至是生死之别。

沈琳表示，医生的付出得不到客观的评价，就会出现医生参与MDT只为提高自身诊疗水平的问题。

“开展MDT需花费大量的人力和物力。这些人力、物力如何计算，其诊疗结果如何评判。这需要建立科学的管理体系。”沈琳说。

沈琳认为，医院领导若能为MDT提供良好的支持、鼓励平台，在运行方面给予支持，会更有利于MDT的开展。这是关系到领导的管理认识。

医院长久获益

其实，开展MDT不仅使患者获益，也使医生和医院获益。

对于医生而言，MDT既是交流的平台，也是总结经验和教训的平台。医生从中可以收获交叉学科的知识，包括最新的治疗理念、治疗方法和最新进展。“这对于医生综合评估病人、确定好的治疗方案特别有益。”沈琳说，在MDT平台上，通过对以往病例的分析，大家还能从中发现问题，总结经验。

从医院看，实施MDT也是长久获益的。一方面，开展MDT使病人获得最佳治疗，可吸引更多病人；另一方面，开展MDT会带动整个团队、各个学科的提高，从而带动医院整体医疗水平、教学水平甚至科研水平的提高，这将为医院后续发展提供后劲。

沈琳表示，近几年，北京大学肿瘤医院无论是病人数量、还是整体的临床、教学和科研水平都在提升。其中，MDT的作用功不可没。“虽然进行MDT讨论的病例在北京大学肿瘤医院诊治病人中所占的比例很小，但这种引导作用对于医院而言非常重要。”

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北京大学肿瘤医院MDT介绍

大约在2004~2005年，我国部分医院开始了对肿瘤MDT的探索。不过，当时国内开展的MDT并未真正成形。国外也是刚刚开始开展MDT。

北京大学肿瘤医院是国内最早对肿瘤实施MDT的医院之一。该院自2005年陆续创建了多个学科的MDT团队，包括肺癌的多学科协作组，消化道两个亚科的MDT。当时为了开展MDT，该院还特地派出三位来自不同学科的专家组成团队去美国MD安德森肿瘤中心学习。

后来由于诊疗需求的增加，2009年北京大学肿瘤医院将消化道两亚科的MDT合并成了消化系统肿瘤MDT。据北京大学肿瘤医院资料，截至2012年7月，该协作组共召开了627次消化系统肿瘤规范化治疗病例讨论会。2011年，北京大学肿瘤医院又成立了疼痛与症状控制多学科协作组。其中，实施MDT的内容包括：病例讨论，会诊，学术交流等。