经颈静脉肝内门体静脉分流术后再狭窄处理

经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)巳经成为肝硬化门静脉高压的重要治疗方法，但TIPS术后支架再狭窄一直是制约TIPS中远期疗效的重要因素。

据文献报道，TIPS术后支架再狭窄I年内发生率高达40%-60%，近年应用聚四氟乙烯覆膜支架后显著提高了TIPS术后通畅率，但仍有8%-20%的患者TIPS术后I年发生狭窄或闭塞。

TIPS支架狭窄或闭塞后会导致门静脉高压、腹水再发和静脉曲张复发再出血。TIPS术后支架再狭窄的及时发现和及时处理对维持分流道持续通畅、预防门静脉高压复发具有重要意义。

一、TIPS术后再狭窄的分类

根据发生时间，TIPS分流道再狭窄可分为两类。

①早期支架内狭窄闭塞，主要是血栓性狭窄，为TIPS术后2周内的主要表现，临床上主要与内支架位置不当及术后抗凝不够有关。支架置放办定位不准确，术后移位，支架长度不够而未能深入门静脉及肝静脉以覆盖全部分流道，以上是造成早期狭窄闭塞的主要原因。
②中远期再狭窄是TIPS分流失效的主要因素，TIPS术后多种因素刺激使假性内膜组织过度增生，均会导致分流道的狭窄及闭塞。中远期狭窄主要因胆管损伤并胆汁漏出、人工血流通道建立中组织因子的暴露等综合因素激发假性内膜增生所致。

二、TIPS术后再狭窄的评估

由于超声检查无创、简便易行、重复性好，是TIPS术后评估支架通畅度的首选方法，用于确定TIPS异常的主要超声标准是血流速度减少>50%。

具体评估的时间间隔尚无统一标准，有建议在TIPS治疗后1、3、6和12个月进行多普勒超声检查，此后每6-12个月复查I次，以便及时发现分流道是否狭窄。

近年一些研究者报道应用CT血管成像评估TIPS通畅情况。Chopra等发现应用螺旋CT检测血流动力学明显的狭窄敏感度和特异度分别为92%和77%。

另一项CT和多普勒超声对比的研究表明CT在发现TIPS狭窄方面敏感度和特异度更高。当超声或CT血管成像提示支架可能存在再狭窄时，应进一步行门静脉插管造影。门静脉插管造影是判断支架是否狭窄的金标准。

三、TIPS术后再狭窄的处理

临床和影像学证实分流道再狭窄或闭塞的患者，应及时行分流道介入性再通术，以预防门静脉高压复发。不同的阻塞类型，其处理方法不尽相同。

TIPS术后早期支架狭窄或闭塞多与支架位置不当及术后抗凝不够所致急性血栓形成有关，因此该类患者的处理应采用经颈静脉门静脉插管溶栓治疗。对于假性内膜过度增生导致的中远期支架狭窄或闭塞则需进行经颈静脉分流道再通术，具体措施包括：

①球囊导管扩张术，即经颈静脉途径将球囊导管引入狭窄分流道进行扩张治疗，大多可获得再通；

②对单纯球囊导管扩张疗效不佳者，应考虑再放置支架(reliningstent)，从而获得更好的远期通畅；

③分流道无法再开通时，可重新穿刺、建立并行分流通道。

导丝越过狭窄或闭塞的TIPS支架是分流道开通的关键环节。经颈静脉穿刺、将导丝导管经过狭窄的分流道送入门静脉是处理支架再狭窄的第一步。为了能准确进入分流道，通常选用头端小弧度的肺动脉导管选插狭窄的TIPS支架；但对于肝静脉与下腔静脉成锐角走形的患者，常需选用Cobra或Lev等头端弧度较大导管方可插入分流道；

如果TIPS支架头端与肝静脉近心端严重成角，经颈静脉超选分流道非常困难，可以经股静脉穿刺使用内侧弧度的Simmons导管选插支架管腔。当通过上述方式导丝穿过TIPS支架进入门静脉时，导丝很有可能会经支架裂隙（即使覆膜Viatorr支架其远侧段亦有2cm的裸区）进入门静脉，若导丝是穿越支架网眼进入分流道，将会使后续支架释放困难。

因此，分流道再通时应尽量避免导丝误入支架网眼后进入门静脉。

分流道插管成功后，即可行门静脉造影以证实分流道有无狭窄及其狭窄程度，门静脉造影是判断TIPS分流道术后再狭窄的金标准，并可同时观察门静脉血流走向、侧支循环和食管胃静脉曲张程度等门静脉高压基本情况。

术中亦可同时行门腔压力梯度(portosystemicgradient)测定，门腔压力梯度也是评估支架再狭窄的重要依据，分流道狭窄患者门腔压力梯度常>12mmHg(1mmHg=O.133kPa)。

造影显示分流道狭窄或闭塞后，应即行分流道再通处理。球囊扩张成形术（balloonangioplasty)是早期用于TIPS术后再狭窄的重要治疗措施，但单纯球囊扩张其远期通畅率较低，难以实现分流道的长期通畅。联合支架置入是目前处理TIPS分流道狭窄的主要方法，已被广泛应用于临床。

Saxon等报道了支架植入纠正分流道狭窄可达到持久效果，而所有单独球囊扩张成形患者术后均复发狭窄。Jirkovsky等报道的121例TIPS术后再狭窄患者，单纯球囊扩张成形患者1、2年术后再通‘率分别为49.7%和25.3%，而联合支架置入患者术后1、2年术后再通率可分别达88.1%和80.8%，证实支架植入较单独球囊扩张能更好地维持远期通畅。

如果先前闭塞的TIPS支架无法开通，可以考虑重新进行肝静脉和门静脉穿刺及支架植入，建立并行支架分流。

至于选择何种支架用于治疗TIPS术后再狭窄目前仍存争议，特别是对TIPS后合并的肝静脉入口部狭窄，一些学者建议使用裸支架，因为裸支架价格低廉、操作简便且对肝静脉回流影响较小。

然而，裸支架术后再狭窄率高，近期关于裸支架与覆膜支架用于TIPS术后再狭窄的对照研究表明：覆膜支架用于TIPS术后再狭窄I年和2年通畅率分别为100%和80%，明显高于裸支架通畅率。

尤其是当狭窄部位出现在支架的肝实质部分者，应用覆膜支架更能阻滞胆汁所致内皮过度增生，预防分流道再狭窄。当第2个支架置放时，以支架近心端稍稍伸入下腔静脉为宜，如腔静脉内留置过长支架头端伸入右心房，会导致心律失常甚至心房穿孔。

总之，支架狭窄或闭塞是TIPS术后常见并发症，需要及时诊断和及时处理，以确保分流道通畅，降低门静脉高压并发症。